| name | acao-home-care |
| description | Acao contra operadora por negativa de internacao domiciliar (home care) — paciente que substitui internacao hospitalar por atendimento em residencia com equipe multidisciplinar (medico, enfermagem 12/24h, fisioterapia, fonoaudiologia, nutricao, equipamentos). Aplica Lei 9.656/1998 + Lei 14.454/2022 (Rol exemplificativo) + STJ AgInt no AREsp 1.232.473 (criterios de cobertura: necessidade tecnica + custo equivalente ou inferior + parecer medico + estabilidade clinica) + Sum. 469 STJ + RN ANS 211/2010 (cuidados domiciliares — equivalencia funcional) `[VERIFICAR atual]`. Tutela de urgencia CPC 300 — gravidade clinica + tempo. Distingue home care **propriamente dito** (internacao domiciliar) de cuidador domiciliar e visitas domiciliares avulsas. Aciona: home care, internacao domiciliar, negativa home care, AgInt AREsp 1.232.473, cuidador, ventilacao mecanica domiciliar, alimentacao enteral PEG, paciente acamado, idoso plano de saude, equipe multidisciplinar.
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ACAO DE HOME CARE
Skill Tier 5 — acao contra operadora por negativa de home care/internacao domiciliar. Implementa PA-04, PA-10 (Lei 14.454 pos-2022 + STJ), PA-11, PA-13, PA-14, PA-15 (CDC 14 objetiva), PA-21. Acionada por medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.
0. Escopo e acionamento
Acao do paciente contra operadora por negativa de home care — internacao domiciliar com equipe multidisciplinar substituindo internacao hospitalar. Casos tipicos: paciente acamado pos-AVC, com ventilacao mecanica domiciliar, alimentacao enteral (PEG/NG), pos-cirurgico complexo, idoso com cuidados continuos, paliativo. Pre-requisito: Selo P1 + parecer do medico assistente.
1. Posicao na orquestra
- Chamada por:
medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.
- Aciona:
tutela-urgencia-plano-saude (modelo unificado), validador-legislacao-vigente (RN ANS atual), revisao-final-medica.
- Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria de quantum.
2. Marco normativo
| Norma | Conteudo |
|---|
| Lei 9.656/1998 | Coberturas obrigatorias (art. 10) |
| Lei 14.454/2022 | Rol exemplificativo (art. 10§13) — aplicavel a home care fora de lista |
| RN ANS 211/2010 | Cuidados domiciliares — equivalencia funcional [VERIFICAR atualizacao] |
| RN ANS 465/2021+ | Rol vigente |
| CDC art. 6o III/VIII + 14 + 47 + 51 IV | Direitos + objetiva + inversao + nulidade abusiva |
| CDC art. 27 | Prescricao 5a |
| Lei 10.741/2003 (EI) | Estatuto Idoso — protecao especial |
| Lei 13.146/2015 (LBI) | PCD |
| CPC art. 300 / 537 | Tutela + astreintes |
Jurisprudencia:
- STJ AgInt AREsp 1.232.473/MS — criterios para home care
- STJ AgInt REsp 1.901.234/SP — equivalencia funcional
[VERIFICAR jurisprudencia mais atual]
- STJ Sum. 469 (CDC) / 608 (coletivos) / 597 (autogestao)
- TJSP / TJRJ recorrente — tese consolidada de cobertura quando ha equivalencia
3. Criterios pos-AgInt AREsp 1.232.473 (estrategia de procedencia)
A cobertura e devida quando:
- Indicacao medica fundamentada — relatorio do medico assistente com detalhamento do quadro
- Equivalencia funcional — home care substitui internacao hospitalar (mesmas funcoes essenciais)
- Custo equivalente ou inferior — economia para operadora (chave da tese — argumento financeiro pro consumidor)
- Estabilidade clinica — paciente fora de fase aguda (passou para fase de manutencao)
- Estrutura domiciliar adequada — espaco fisico minimo + cuidador familiar + acesso a hospital
Lei 14.454/2022 reforca — mesmo fora do Rol, criterios sao acionados.
4. Tipos de negativa e teses
| Negativa | Tese |
|---|
| "Nao consta no Rol ANS" | Lei 14.454/2022 + AgInt AREsp 1.232.473 + equivalencia funcional |
| "Cuidador nao e medico" | Equipe multidisciplinar e home care; cuidador isolado e outra coisa |
| "Sem cobertura para enfermagem 24h" | Equivalencia com UTI/internacao + Sum. 469 |
| "Tratamento experimental/paliativo" | Distinguir — paliativo nao e experimental + Res. CFM 1.805/2006 (cuidados paliativos) |
| "Tempo limitado X dias" | Necessidade clinica determina prazo, nao tabela arbitraria |
| Glosa de equipamento | Concessao integral inclui equipamentos (ventilador, aspirador, cama hospitalar) |
| Negativa por idade | Vedada — Lei 10.741 art. 15 + Sum. 302 STJ |
| "Paciente cronico — fora do escopo" | Cronico estavel cabe em home care |
5. Distincoes criticas (PA-13)
| Modalidade | Caracteristica | Cobertura |
|---|
| Home care propriamente dito | Equipe multidisciplinar + acompanhamento continuo | Cobertura via Lei 14.454 + AgInt + Sum. 469 |
| Atencao domiciliar (RN 211) | Visitas eventuais (consulta, troca de curativo) | Cobertura prevista em RN |
| Cuidador domiciliar | Profissional unico (geralmente enfermeiro) | Geralmente nao coberta — distinguir de home care |
| Internacao hospitalar prolongada | Em hospital | Alternativa ao home care quando este nao cabe |
Confundir as 4 categorias enfraquece a peca.
6. Tutela de urgencia (CPC 300)
Fumus: Lei 14.454 + Sum. 469 + AgInt AREsp 1.232.473 + parecer medico + criterios 1-5 demonstrados.
Periculum: paciente em risco se mantido em hospital com infeccao hospitalar (Lei 13.989/2020 art. relativo [VERIFICAR]); ou paciente estavel em alta hospitalar sem condicao de retorno domiciliar; sofrimento familiar.
Pedido: custeio integral (equipe + equipamentos + insumos) + astreintes ([VERIFICAR STJ EAREsp 650.536] — proporcionais).
7. Memoria de quantum (P3 + PA-21)
| Item | Base |
|---|
| Custeio integral home care | Custo mensal x prazo necessario (relatorio medico) |
| Reembolso de desembolsos | Selic desde desembolso (Sum. 54) |
| Dano moral autonomo | Conservador — atraso de assistencia (PA-21) |
| Astreintes | Proporcionais — limite ao bom senso |
8. Esqueleto FIRAC
PETICAO INICIAL — Civel com tutela
EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CIVEL DE [Cidade/UF]
[PACIENTE/CURADOR], qualificacao, por {{ADVOGADO_NOME}} OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}},
em face de [OPERADORA] CNPJ ___
I — FATOS — diagnostico, internacao, alta, prescricao de home care, negativa
(referencia CASO.md)
II — ISSUE — negativa viola Lei 9.656 + Lei 14.454 + AgInt AREsp 1.232.473?
III — DIREITO
III.1 Regime — CDC 14 (PA-15) + Sum. 469 STJ
III.2 Lei 14.454/2022 — Rol exemplificativo
III.3 Criterios AgInt AREsp 1.232.473:
- Indicacao medica fundamentada
- Equivalencia funcional com internacao
- Custo equivalente ou inferior (anexar planilha comparativa)
- Estabilidade clinica
- Estrutura domiciliar adequada
III.4 Inversao do onus — CDC 6o VIII (PA-14)
III.5 [Estatuto Idoso / LBI se aplicavel — protecao reforcada]
III.6 Tutela de urgencia — CPC 300
IV — PEDIDOS
IV.1 Tutela: custeio integral + astreintes R$ ___ (proporcionais) + bloqueio
SISBAJUD se descumprimento
IV.2 Procedencia — manutencao + reembolso com Selic
IV.3 Dano moral autonomo (PA-21)
IV.4 Inversao do onus
IV.5 Honorarios (CPC 85)
[Cidade, data] — {{ADVOGADO_NOME}} | OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}}
RESSALVA (PA-05).
9. Documentos obrigatorios
- Apolice + cobertura
- Carteirinha vigente
- Relatorio medico detalhado (CID + escala funcional Karnofsky/Barthel + prescricao + estabilidade)
- Planilha de equivalencia funcional (compara hospital vs domicilio)
- Plano de cuidados domiciliares (equipe + equipamentos + insumos)
- Cotacao de empresa de home care (3 cotacoes ideal)
- Negativa formal da operadora
- Eventual idade do paciente (EI) ou laudo de PCD (LBI)
10. Casos tipicos
- AVC com sequela motora + ventilacao mecanica: indicacao classica — alta hospitalar com manutencao em casa.
- Idoso em pos-AVC com PEG: alimentacao enteral + cuidados — EI agrava protecao.
- Paciente paliativo em fim de vida: Res. CFM 1.805 + dignidade — tese muito forte.
- Crianca com paralisia cerebral: LBI + Lei 12.764 (TEA) se aplicavel + Lei 13.146 + assistencia continua.
- Pos-cirurgia cardiaca complexa: transicao hospital -> casa — temporario.
- Esclerose lateral amiotrofica: progressao — periodos crescentes — cobertura continuada.
11. Vedacoes especificas
- PA-03 / PA-06 — sem opinar conduta clinica, sem orientacao ao paciente.
- PA-10 / PA-11 — Tema STJ atual + Rol em atualizacao ->
[VERIFICAR].
- PA-13 — Lei 9.656 + Lei 14.454 + RN 211 + AgInt AREsp 1.232.473.
- PA-14 — inversao fundamentada.
- PA-21 — astreintes proporcionais; dano moral conservador.
12. Protocolos acionados
- P1 — Selo (Rol + jurisprudencia atual).
- P3 — memoria de quantum.
- P5 — JE domicilio do autor (CDC 101 I).
- P6 —
revisao-final-medica.
13. Integracao
Chamada por: medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.
Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria -> revisao-final-medica -> operador.
Sem esta skill: acao generica que confunde home care com cuidador domiciliar; perde criterios AgInt AREsp 1.232.473; tutela frouxa.
