| name | lipid-management |
| description | Lipid management: LDL-C targets by ASCVD risk, statin intensity equivalents, non-statin agents (ezetimibe, PCSK9i, inclisiran, bempedoic acid), statin intolerance pathway, combination strategies, and monitoring protocols.
|
| triggers | [{"lipid":"lipid/dyslipidemia/hyperlipidemia/hypercholesterolemia/hypertriglyceridemia/cholesterol/降脂/调脂/血脂/高脂血症/高胆固醇"},{"statin":"statin/atorvastatin/rosuvastatin/pitavastatin/pravastatin/simvastatin/statin intolerance/他汀/阿托伐他汀/瑞舒伐他汀/他汀不耐受"},{"LDL":"LDL/LDL-C/low-density lipoprotein/低密度脂蛋白"},{"TG":"triglycerides/TG/hypertriglyceridemia/甘油三酯"},{"PCSK9":"PCSK9/evolocumab/alirocumab/inclisiran/依洛尤单抗/阿利西尤单抗"},{"ASCVD":"ASCVD/atherosclerotic CVD/primary prevention/secondary prevention/动脉粥样硬化/心血管风险/一级预防/二级预防"},{"nonHDL":"non-HDL/ApoB/apolipoprotein B/非高密度脂蛋白/载脂蛋白B"}] |
| metadata | {"author":"Cardiology Claude Skills","version":"1.0","languages":["en","zh"]} |
Lipid Management · 血脂管理
一、LDL-C 目标分层（中国血脂管理指南 2023 + ESC 2019）
1.1 风险等级判定
| 风险等级 | 定义 | LDL-C 目标 |
|---|
| 极高危 | ASCVD（心梗/卒中/血运重建/冠脉≥50%）+ 反复事件/多血管床/合并 DM/家族性高胆固醇血症/近期 ACS | <1.4 mmol/L (55mg/dL) 且降幅 ≥50% |
| 高危 | ASCVD（不符合极高危）/ 严重 CKD(eGFR<30) / DM+靶器官损害/ FH/ 10年风险≥10% | <1.8 mmol/L (70mg/dL) |
| 中危 | 年轻DM（T1DM<35/T2DM<50 + DM<10年，无靶器官损害）/ 中度CKD / 10年风险5-10% | <2.6 mmol/L (100mg/dL) |
| 低危 | 10年风险<5% | <3.0 mmol/L (116mg/dL) |
1.2 ACS 患者特别目标（更严格）
| 人群 | LDL-C 目标 |
|---|
| ACS 急性期 | 入院时即启动他汀（高强度） |
| ACS 后 | <1.4 mmol/L + 降幅 ≥50% |
| 反复 ACS 事件 | <1.0 mmol/L (40mg/dL) |
1.3 中国 SCORE 风险图（简化版）
评估 10 年 ASCVD 风险（致死+非致死），需变量：年龄、性别、SBP、TC、HDL-C、吸烟、DM、居住地。
二、常用他汀类药物
2.1 他汀强度等效表
| 强度 | 药物与日剂量 | LDL-C 降幅 |
|---|
| 高强度 | 阿托伐他汀 40-80mg | ≥50% |
| 高强度 | 瑞舒伐他汀 20-40mg | ≥50% |
| 中强度 | 阿托伐他汀 10-20mg | 30-49% |
| 中强度 | 瑞舒伐他汀 5-10mg | 30-49% |
| 中强度 | 匹伐他汀 2-4mg | 30-49% |
| 中强度 | 普伐他汀 40-80mg | 30-49% |
| 中强度 | 辛伐他汀 20-40mg | 30-49% |
| 低强度 | 普伐他汀 10-20mg | <30% |
| 低强度 | 辛伐他汀 10mg | <30% |
| 低强度 | 匹伐他汀 1mg | <30% |
2.2 他汀倍增剂量 → LDL-C 额外降幅约 6%（"6% 法则"）
| 剂量倍增 | 累计降幅（约） |
|---|
| 阿托伐他汀 10mg | -37% |
| 阿托伐他汀 20mg | -43% |
| 阿托伐他汀 40mg | -49% |
| 阿托伐他汀 80mg | -55% |
2.3 他汀选择注意事项
| 药物 | 代谢途径 | 特点 |
|---|
| 阿托伐他汀 | CYP3A4 | 推荐首选，证据最多 |
| 瑞舒伐他汀 | CYP2C9（少量2C19） | 最强劲，肾功能影响小 |
| 匹伐他汀 | CYP2C9（少量UGT） | 对血糖影响最小 |
| 普伐他汀 | 硫酸化（非CYP） | 药物相互作用少 |
| 辛伐他汀 | CYP3A4 | 相互作用多，<40mg/d |
他汀选择原则：
- 默认 → 阿托伐他汀或瑞舒伐他汀（高强度、证据多）
- DM/糖尿病前期 → 匹伐他汀（血糖影响最小）
- 多药合用 → 普伐他汀（非CYP代谢，药物相互作用最少）
- CKD → 阿托伐他汀（经肝代谢，肾调量需求小）/ 瑞舒伐他汀（严重CKD需减量）
三、非他汀类降脂药
3.1 依折麦布
| 项目 | 详情 |
|---|
| 机制 | NPC1L1 抑制剂（肠道胆固醇吸收） |
| 剂量 | 10mg qd |
| LDL-C 降幅 | 18-25%（联合他汀再降 21-27%） |
| 适应证 | 他汀最大耐受量后 LDL-C 仍未达标 / 他汀不耐受 |
3.2 PCSK9 抑制剂
| 药物 | 剂量 | LDL-C 降幅 | 频次 |
|---|
| 依洛尤单抗 (Evolocumab) | 140mg SC | 50-60% | q2w 或 420mg qm |
| 阿利西尤单抗 (Alirocumab) | 75mg→150mg SC | 45-60% | q2w |
| Inclisiran（siRNA） | 284mg SC | ~50% | D1→D90→q6m |
PCSK9i 适应证：
- ASCVD 极高危，他汀+依折麦布最大剂量后 LDL-C 仍未 <1.4
- FH（家族性高胆固醇血症）
- 他汀完全不耐受
Inclisiran 优势：每年仅需 2 次注射（D1/D90/q6m），依从性极好
3.3 贝派地酸（Bempedoic Acid）
| 项目 | 详情 |
|---|
| 机制 | ACL 抑制剂（胆固醇合成上游） |
| 剂量 | 180mg qd |
| LDL-C 降幅 | 18-20%（单用）/ 联合他汀再降 15-18% |
| 优势 | 不作用于肌肉（前药→肝脏激活），他汀不耐受者良好替代 |
| 注意 | 尿酸轻度升高，肌腱断裂风险小 |
3.4 高甘油三酯血症专用
| 药物 | 剂量 | TG 降幅 | 适用 |
|---|
| 非诺贝特 | 160-200mg qd | 20-50% | TG 2.3-5.6 mmol/L |
| 苯扎贝特 | 400mg qd | 20-50% | 同上 |
| 处方 Omega-3 (IPE) | 2g bid | 20-30% | ASCVD + TG 1.7-5.6 |
| Icosapent Ethyl (Vascepa®) | 2g bid | ~20% | ASCVD/DM+危险因素 + TG≥1.5 |
REDUCE-IT 研究：他汀+Icosapent Ethyl → MACE ↓25%（他汀基础上！）
四、他汀不耐受处理路径
4.1 诊断标准
- 无法耐受 ≥2 种他汀（至少1种为最低日剂量）
- 有明确的肌痛/肌无力（CK 可正常或升高）
- 停药后症状改善，再次尝试症状复发
4.2 Step-wise 策略
第1步：换他汀品种
→ 阿托伐他汀 → 瑞舒伐他汀 → 匹伐他汀/普伐他汀
第2步：减量
→ 目标剂量 → 半量 → 最低有效剂量
第3步：隔日给药
→ 瑞舒伐他汀 5-10mg 隔日（长半衰期）
第4步：他汀 + 依折麦布
→ 最低耐受他汀 + 依折麦布 10mg
第5步：非他汀为主
→ 依折麦布 + 贝派地酸 ± PCSK9i
第6步：单纯非他汀
→ 完全不耐受 → 贝派地酸 + 依折麦布 + PCSK9i
五、联合降脂策略
5.1 目标未达标的阶梯治疗
极高危患者 LDL-C 目标 <1.4 mmol/L
Step 1：高强度他汀（阿托伐他汀 40-80mgqd 或 瑞舒伐他汀 20mg qd）
↓ 4-6周复查血脂
Step 2：未达标？→ + 依折麦布 10mg qd
↓ 4-6周复查
Step 3：仍未达标？→ + PCSK9i / Inclisiran / 贝派地酸
↓
Step 4：极高危 + 反复事件 → LDL-C 目标 <1.0 mmol/L
5.2 ACS 患者立即启动
- 入院 24h 内：阿托伐他汀 80mg 或 瑞舒伐他汀 20mg（不需等血脂结果）
- 4-6 周后评估达标情况，及时加用依折麦布
- ACS 后早期（住院期间）即联用 PCSK9i → MACE 进一步降低（基于 ODYSSEY OUTCOMES）
六、血脂监测方案
| 场景 | 监测频率 |
|---|
| 启动/调整他汀后 | 4-8 周 |
| 血脂达标后 | 6-12 个月 |
| ACS 后 | 4-6 周 |
| 加用依折麦布/PCSK9i 后 | 4-12 周 |
| 稳定用药 + 达标 | 每年 |
监测项目：血脂全套（TC/TG/LDL-C/HDL-C/non-HDL-C）+ 肝功能 + CK
安全性监测
| 指标 | 处理 |
|---|
| ALT 1-3×ULN | 继续观察 |
| ALT >3×ULN | 减量/停药，查原因 |
| CK >4×ULN + 肌痛 | 停药 |
| CK >10×ULN（无症状） | 停药，排除其他原因 |
七、特殊人群调脂
7.1 老年人（≥75岁）
- 已有 ASCVD → 继续中等强度他汀
- 一级预防 → 个体化（权衡获益与不良反应风险）
- 从低剂量起始，缓慢滴定
7.2 糖尿病
- ≥40岁 DM → 中等强度他汀（一级预防）
- DM + ASCVD / 靶器官损害 → 高强度他汀 → 目标 <1.4
- SGLT2i / GLP-1RA → 心血管获益，联合调脂更全面
7.3 CKD
| eGFR | 调脂策略 |
|---|
| ≥30 | 标准他汀治疗 |
| <30（非透析） | 阿托伐他汀 / 氟伐他汀（经肝代谢） |
| 透析 | 一般不建议新启动他汀（4D/AURORA 研究阴性） |
| 已用他汀进入透析 | 可继续 |
7.4 妊娠
- 所有他汀禁用（妊娠 X 类）
- 高 TG→ 鱼油 / 严重高 TG（>11.3）→ 考虑血浆置换
八、其他血脂指标
| 指标 | 目标 | 意义 |
|---|
| non-HDL-C | LDL-C目标 + 0.8 mmol/L | 含所有致动脉粥样硬化颗粒 |
| ApoB | <65 mg/dL（极高危）/ <80mg/dL（高危） | 优于 LDL-C（颗粒数量） |
| Lp(a) | <50 mg/dL（理想<30） | 遗传性，他汀无效，PCSK9i ↓~25% |
| TG | <1.7 mmol/L | 空腹 |
输出规范
╔══════════════════════════════════╗
║ 🩸 血脂管理方案 ║
╠══════════════════════════════════╣
║ 风险等级：[低/中/高/极高危] ║
║ LDL-C 目标：<X.X mmol/L ║
║ 当前 LDL-C：X.X mmol/L ║
║ 差值：X.X mmol/L ║
╠══════════════════════════════════╣
║ 💊 推荐方案： ║
║ Step 1：[高强度他汀] ║
║ Step 2：+ [依折麦布] (如未达标) ║
║ Step 3：[PCSK9i/Inclisiran] ║
╠══════════════════════════════════╣
║ 📅 复查：X周后复查血脂+肝功+CK ║
║ ⚠️ 注意事项：... ║
╚══════════════════════════════════╝
需询问：既往 ASCVD 史、糖尿病/CKD、目前他汀使用情况（品种+剂量）、LDL-C/TC/TG/HDL-C、肝功能、有无肌痛。
