| name | analise-prontuario-medico |
| description | Leitura juridica probatoria do prontuario medico (Res. CFM 1.821/2007 + LGPD art. 11 + art. 154 CP) — NUNCA emite juizo clinico (PA-03), apenas mapa de risco probatorio. Identifica lacunas (folha em branco em dia critico, evolucao faltante, ausencia de TCLE em procedimento invasivo), rasuras sem ressalva, contradicoes intra-documentais, atestados/laudos fora de ordem, identificacao incompleta do profissional. Aplica o Protocolo 2 (integridade documental) sobre o prontuario. Aciona: prontuario medico, analise de prontuario, lacuna em prontuario, rasura, ausencia de TCLE, evolucao medica, sumario de alta, perda probatoria, falha de documentacao, Res. CFM 1.821, sigilo medico em prontuario.
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ANALISE DE PRONTUARIO MEDICO
Skill Tier 1 — leitura juridica probatoria do prontuario. Implementa PA-03 (sem juizo clinico), PA-16 (sigilo + LGPD), PA-17 (informacao na medida da defesa), Protocolo 2 (integridade documental). Acionada por medico-master, triagem-medica ou diretamente quando ha prontuario no caso.
0. Escopo e acionamento
Acionada quando o caso envolve prontuario medico/odontologico como prova — defesa em PED CRM/CRO, ação de erro medico (autor ou reu), defesa criminal, perícia. Nao opina sobre conduta clinica (PA-03) — apenas mapeia o que o prontuario prova juridicamente, que lacunas existem (peso probatorio), que contradicoes podem ser exploradas pela contraparte ou pela defesa.
1. Posicao na orquestra
- Chamada por:
medico-master, triagem-medica, responsabilidade-civil-medica, defesa-culpa-medica-criminal, defesa-ped-crm, defesa-ped-cro, analise-pericia-medica.
- Entrega para: mapa de risco probatorio adicionado ao
CASO.md; insumo para analise-pericia-medica, defesa-ped-crm, responsabilidade-civil-medica.
- Dependencia: Selo P1 emitido (PA-04).
2. Marco normativo do prontuario
| Norma | Disciplina |
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| Res. CFM 1.821/2007 | Manual operacional do prontuario — guarda 20 anos da ultima entrada, registros legiveis, lancamento por profissional identificado |
| Res. CFO 118/2012 (CEO) | Prontuario odontologico — analogo ao medico |
| Lei 13.787/2018 | Digitalizacao de prontuarios e dispensa de impressao |
| Lei 13.709/2018 (LGPD) art. 11 | Dado de saude e dado sensivel — tratamento condicionado a base legal especifica |
| DL 2.848/1940 art. 154 CP | Violacao de sigilo profissional |
| CC art. 388 (revogado) / CPC art. 388 | Sigilo profissional oponivel em juizo |
| Lei 15.378/2026 | Estatuto dos Direitos do Paciente — direito ao prontuario, copia, informacao |
3. Checklist de integridade (P2)
3.1 — Completude e cronologia
- Anamnese inicial — historia clinica, queixa, antecedentes. Ausencia ou superficialidade = fragilidade probatoria.
- Exame fisico inicial — sinais vitais, exame segmentar. Lacuna em paciente grave (UTI/PA) e ponto de explorabilidade.
- Hipotese diagnostica e plano — registrados? Mudancas justificadas?
- Evolucao diaria (internado) ou por atendimento (ambulatorial) — sequencia cronologica completa? Dia critico (cirurgia, intercorrencia) registrado?
- Conduta — prescricao, procedimentos, alteracoes terapeuticas registrados na evolucao?
- Sumario de alta — diagnostico final, conduta no internamento, conduta apos alta. Ausencia = perda probatoria grave.
3.2 — Identificacao
- Paciente — nome, prontuario, dados completos.
- Profissional assistente em cada lancamento — nome + CRM/UF (ou CRO/UF) + assinatura ou carimbo. Lançamento anonimo = fragilidade.
- Data e horario de cada lancamento — registrados? Sequencia logica?
3.3 — Rasuras, contradicoes, lancamentos posteriores
- Rasura sem ressalva — Res. CFM 1.821/2007 exige ressalva e contra-assinatura. Rasura nao ressalvada e ponto exploravel.
- Lancamento extemporaneo (escrito apos o evento, em ordem fora de sequencia) — indicado como "registro retrospectivo"?
- Contradicao intra-prontuario — divergencia entre evolucao de dias distintos, ou entre evolucao e sumario.
- Divergencia prontuario x laudo de exame x prescricao — mapear todas.
3.4 — TCLE anexado
- TCLE presente para procedimento que exige (cirurgia, anestesia, oncologia, reproducao assistida, telemedicina, estetica, transfusao, procedimento invasivo)?
- Data anterior ao procedimento?
- Especificidade do procedimento (nao TCLE generico)?
- Assinatura paciente + medico + testemunha quando aplicavel?
Detalhamento de TCLE -> skill analise-tcle (acionar em paralelo).
3.5 — Assinatura digital e prontuario eletronico (PEP)
- PEP certificado SBIS-CFM? (Res. CFM 1.821/2007 Anexo II)
- Assinatura digital ICP-Brasil?
- Log de acesso disponivel? (sinaliza modificacao posterior)
4. Mapa de risco probatorio (output da skill)
MAPA DE RISCO PROBATORIO — Caso <slug>
Data da analise: <DD/MM/AAAA>
## Documentos analisados
- prontuario.pdf (paginas: <N>)
- exames anexos: <lista>
- TCLE: <presente | ausente | parcial>
## Pontos fortes do prontuario (PRO defesa do medico/clinica)
- [Lista de itens corretamente documentados]
## Pontos fragmentes / lacunas (PRO autor — explorabilidade pela contraparte)
1. <Lacuna>: <descricao> — <onde no prontuario> — <perspectiva juridica probatoria>
2. ...
## Rasuras e contradicoes
| Local (pagina/data) | Tipo (rasura/contradicao/extemporaneo) | Explorabilidade |
## Ausencias criticas
- TCLE ausente em procedimento invasivo: <sim/nao>
- Sumario de alta ausente: <sim/nao>
- Evolucao faltante em dia critico (<data>): <sim/nao>
## Recomendacoes ao operador (defesa)
- [VERIFICAR] obter PEP completo / log de acesso / 2a via
- Quesitos a formular para o perito (ver analise-pericia-medica)
- Pontos a antecipar na contestacao / razoes
## Recomendacoes ao operador (autor)
- Quesitos a formular para o perito
- Provas adicionais a requerer (ex.: depoimento de testemunhas, perícia tecnica em laudo)
## Lembrete PA-03
Esta analise NAO opina sobre adequacao tecnico-clinica da conduta — esse juizo cabe ao perito medico ou ao assistente tecnico (CPC arts. 466-480 / CPP art. 159). A skill aponta peso probatorio juridico do documento.
5. Padroes recorrentes (top 10 — referencia para o operador)
- Prontuario de PA/emergencia ralo — comum; aponta dificuldade da defesa em demonstrar evolucao.
- Ausencia de TCLE em estetica — fragilidade absoluta (obrigacao de resultado — STJ REsp 1.526.466).
- Sumario de alta superficial — sem orientacoes pos-alta, dificulta defesa em demanda por nao-seguimento.
- Prescricao manuscrita ilegivel — Res. CFM 1.821/2007 exige legibilidade.
- Lancamento "passei plantao sem intercorrencias" sem registro de exame fisico — fragilidade em caso com intercorrencia.
- Atestado/laudo sem CRM ou CRM rasurado — questionavel em sede de PED.
- Prontuario eletronico sem certificacao SBIS-CFM — peso probatorio reduzido.
- Cirurgia sem descricao cirurgica detalhada — Res. CFM 1.821 art. 5o exige.
- Telemedicina sem TCLE digital (pos-Lei 14.510/2022 + Res. CFM 2.314/2022) — fragilidade.
- Prontuario com lancamento extemporaneo nao identificado — Res. CFM 1.821 art. 3o exige indicacao de registro retrospectivo.
6. Vedacoes especificas
- PA-03 — JAMAIS opinar se a conduta clinica foi adequada ou inadequada. Apenas mapeia o documento.
- PA-16 — prontuario fica em
<cwd>/direito-medico/casos/<slug>/arquivos/ (gitignored). Conteudo clinico NUNCA persistido em CASO.md (apenas refencia).
- PA-17 — compartilha informacao clinica entre skills so na medida da defesa. Em peca publica (peticao, defesa em PED), redacao preserva o sigilo no possivel.
- PA-22 — vedado misturar prontuarios de pacientes diferentes na mesma rodada.
- PA-08 — sem critica pessoal ao medico-cliente nem ao colega que documentou. Articulacao tecnica.
7. Protocolos acionados
- P2 — Conferencia de Integridade Documental (esta skill executa).
- P5 — Localizacao — UF de inscricao do medico assistente, eixo do CRM regional.
8. Localizacao
A UF de inscricao do medico que lancou o prontuario importa para: (a) competencia do PED — CRM da UF de inscricao; (b) eventuais peculiaridades de estatuto regional sobre prontuario (raras, mas existem). Sinalizar quando relevante.
9. Integracao
Chamada por: medico-master, triagem-medica, todas as skills de Tier 2-4 que se apoiam em prontuario.
Entrega para: mapa de risco probatorio anexado ao CASO.md; insumo direto para analise-pericia-medica, defesa-ped-crm, defesa-ped-cro, responsabilidade-civil-medica, defesa-culpa-medica-criminal.
Sem esta skill: defesa/ataque sobre prontuario opera no escuro — perde-se forca probatoria e expoe-se a impugnacao da contraparte.
