cardiac-intervention

name	cardiac-intervention
description	Interventional cardiology: PCI indications, stent selection, DAPT duration, CIN prevention, PCI complications, structural interventions (TAVR, MitraClip, LAAO, PFO), and pacemaker/CRT/ICD indications. Perioperative management included.
triggers	[{"PCI":"PCI/coronary angiography/angioplasty/stent/revascularization/介入/冠脉造影/冠脉支架/血运重建"},{"stent":"stent/DES/BMS/drug-eluting stent/bioresorbable scaffold/支架/药物洗脱支架"},{"CTO":"CTO/chronic total occlusion/慢性闭塞"},{"complication":"PCI complication/stent thrombosis/in-stent restenosis/coronary perforation/no-reflow/支架内血栓/支架内再狭窄/冠脉穿孔/无复流"},{"contrast":"contrast nephropathy/CIN/PC-AKI/contrast-induced/对比剂肾病/造影剂/水化"},{"TAVR":"TAVR/TAVI/transcatheter aortic valve/经导管主动脉瓣置换"},{"mitral":"MitraClip/TEER/transcatheter mitral repair/二尖瓣钳夹/经导管二尖瓣修复"},{"LAAO":"LAAO/Watchman/left atrial appendage occlusion/左心耳封堵"},{"PFO":"PFO/ASD closure/卵圆孔封堵/房间隔缺损"},{"pacemaker":"pacemaker/CRT/ICD/CRTD/cardiac implantable device/起搏器适应证"},{"preprocedural":"preprocedural/periprocedural/hold anticoagulation/术前停药/围术期管理"}]
metadata	{"author":"Cardiology Claude Skills","version":"1.0","languages":["en","zh"]}

心血管介入诊疗助手

覆盖冠脉介入、结构性心脏病介入、起搏器、围术期管理。

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一、冠脉造影与 PCI 适应证

1.1 稳定型心绞痛 / CCS

临床情况	推荐等级
优化药物仍有症状	I A（PCI 改善症状）
左主干病变	I A（PCI 或 CABG，SYNTAX 评分决定）
LAD 近段单支	I A（PCI 改善预后）
多支病变 + DM + SYNTAX≥33	I A → CABG 优于 PCI
大面积缺血（>10% LV）	I B（血运重建改善预后）
无症状 / 轻度症状 / 无缺血证据	III（不推荐）

1.2 ACS（NSTEMI/UA）

策略	适用人群
早期介入（24h内）	GRACE >140、肌钙蛋白升高、ST段动态变化、GRACE 109-140 + 至少1项高危
紧急介入（2h内）	血流动力学不稳定、心源性休克、顽固性心绞痛、恶性心律失常、机械性并发症
择期介入	低危（GRACE ≤108）、无上述高危特征

1.3 STEMI

• 直接 PCI：Door-to-balloon <90 min（就诊→球囊）
• 溶栓后 PCI（药物-介入策略）：溶栓后 3-24h 常规冠脉造影
• 溶栓失败：立即补救 PCI

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二、支架选择

2.1 支架类型对比

特性	DES（药物洗脱支架）	BMS（裸金属支架）	BRS（生物可吸收）
支架内再狭窄率	5-10%	20-30%	类似 DES
支架血栓风险	0.5-1%/年	1-1.5%/年	略高（早期）
DAPT 时长	1-6月（新一代）	1月	更长
适应证	绝大多数	高出血风险/需限期手术	年轻/大血管/患者意愿

2.2 选择原则

默认：新一代 DES（XIENCE/Resolute/Onyx/Orsiro/Synergy 等）
  — 绝大多数患者

高出血风险/近期需大手术：
  → DES + 缩短 DAPT（1-3月后转单抗）
  → 或 BMS（极少用了）

年轻 + 大血管 >3.0mm：
  → 可考虑 BRS（Absorb/Magmaris）

左主干/分叉：
  → 优选薄梁 DES（Orsiro/Xience等）
  → Provisional 单支架策略（首选）

钙化病变：
  → 旋磨/冲击波球囊（IVL）+ DES

2.3 IVUS/OCT 指导（IIa A 推荐）

推荐使用：左主干、长病变、分叉、CTO、支架内再狭窄、肾功能不全不能多造影

• IVUS：最小管腔面积 MLA <4.0mm²（LM）/ <2.4mm²（非LM）→ 有意义狭窄
• OCT：更高分辨率，评估钙化厚度、支架贴壁、内膜覆盖

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三、DAPT 方案（PCI 后）

3.1 DAPT 时长决策流程

ACS PCI：
  → 阿司匹林 + 替格瑞洛（首选）/ 普拉格雷
  → DAPT 12月（标准）
  → 高出血风险（PRECISE-DAPT ≥25）→ 1-3月后单抗

CCS PCI：
  → 阿司匹林 + 氯吡格雷
  → DAPT 1-3月（新一代DES）/ 6月
  → 高缺血风险（复杂PCI）+ 低出血风险 → DAPT 延长>12月

PCI + 房颤（需抗凝）：
  → NOAC + 单抗（氯吡格雷）→ 1周-1月后→单用NOAC
  → 不推荐三联（NOAC + DAPT >1周）

3.2 缩短 DAPT 的方案（高出血风险）

时间	方案
PCI 后 0-1月	阿司匹林 + 替格瑞洛
1月后	替格瑞洛 单抗（TWILIGHT方案）/ 阿司匹林单抗
或	阿司匹林 + P2Y12 → 1-3月后 → 单用P2Y12（GLOBAL LEADERS方案）

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四、对比剂肾病（CIN / PC-AKI）预防

4.1 风险分层

危险因素	分值
低血压	5
IABP	5
CHF（NYHA III-IV）	5
年龄 >75 岁	4
贫血（Hct 男<39/女<36）	3
DM	3
对比剂用量（每100mL）	1
术前 Cr >1.5 mg/dL	4
eGFR <60→每降10	加权

Mehran 评分风险：≤5低(7.5%) / 6-10中(14%) / 11-16高(26%) / >16极高(57%)

4.2 预防方案

措施	详情
水化（最重要！）	等渗盐水 1mL/kg/h 术前 12h→术后 24h（EF低者减量）
紧急 PCI 水化	等渗盐水 3mL/kg 术前1h bolus → 1mL/kg/h 术后6h
对比剂选择	等渗/低渗，非离子型（碘克沙醇/碘佛醇/碘海醇）
限量	最大用量 ≤ 3.7×eGFR（或 5mL/kg ÷ Cr）
停药	术前 24-48h 停用二甲双胍、NSAIDs、利尿剂（酌减）
NAC（乙酰半胱氨酸）	证据不足，已不常规推荐

4.3 eGFR <30 mL/min 或 极高危患者

• 等渗盐水充分水化
• 最小化对比剂用量
• 考虑 IVUS/OCT 辅助（减少造影次数）
• 术后 48-72h 监测 Cr

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五、PCI 并发症处理

5.1 支架内血栓

时间	定义
急性	PCI 后 <24h
亚急性	24h-30天
晚期	30天-1年
极晚期	>1年

处理：急诊造影 + 再次 PCI（考虑 IVUS/OCT 明确原因：贴壁不良/膨胀不全/边缘夹层）

5.2 无复流/慢血流

处理步骤	详情
排除机械性	夹层/血栓/痉挛（造影确认）
药物	腺苷 100-300μg IC / 硝普钠 100-200μg IC / 维拉帕米 100-200μg IC / 尼可地尔 2mg IC
预防	旋磨/静脉桥血管 PCI 前预给药

5.3 冠脉穿孔（Ellis 分级）

分级	表现	处理
I	造影剂局部弹坑	鱼精蛋白 + 观察
II	心肌或心包少量染色	球囊低压封堵 + 鱼精蛋白
III	造影剂喷射穿出	球囊封堵 + 心包穿刺引流 + 覆膜支架/弹簧圈/外科

5.4 支架内再狭窄（ISR）

类型	治疗选择
局灶性 ISR	药物球囊（DCB）→ 首选 / DES 再植入
弥漫性 ISR	DCB / DES（与原有不同药物涂层）
反复 ISR	血管内放射治疗（VBT） / CABG

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六、结构性心脏病介入

6.1 TAVR/TAVI 适应证速查

外科风险	AS 严重度	推荐
极高/禁忌（STS>8%或虚弱）	重度	TAVR → I
高危（STS>4-8%）	重度	TAVR 或 SAVR → 心脏团队讨论
中危（STS>3-4%）	重度	TAVR = SAVR（I类），年轻选SAVR
低危（STS<3%）	重度	SAVR 或 TAVR，<65岁偏SAVR，>80偏TAVR

术前评估：CT主动脉根部（瓣环大小+冠脉开口高度+入路）、冠脉造影、超声、虚弱评估

6.2 MitraClip / TEER（经导管二尖瓣缘对缘修复术）

情况	推荐
原发性重度 MR + 外科高危	I → MitraClip
继发性重度 MR（FMR）+ GDMT 优化后仍有症状 + COAPT标准	IIa → MitraClip
COAPT 入选标准：FMR EROA≥0.30 + LVEF 20-50% + LVESD≤70mm + GDMT≥3月

6.3 左心耳封堵（LAAO）

适应证：非瓣膜性房颤 + CHA₂DS₂-VASc ≥2 (男) / ≥3 (女) + 抗凝禁忌/高出血风险

装置	说明
Watchman™ FLX	最常用
Amplatzer™ Amulet	双盘结构

术后抗栓：Watchman → 抗凝 45天→DAPT→单抗 / 高出血替代方案→DAPT

6.4 PFO 封堵

适应证：

• 年龄 <60 岁 PFO + 原因不明卒中（CS）+ PFO 为中-大分流 / 房间隔瘤
• 排除其他卒中原因后 → PFO 封堵（I A，RoPE>6分）

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七、起搏器 / CRT / ICD 适应证

7.1 永久起搏器

适应证	推荐等级
症状性 SSS（病态窦房结综合征）	I
二度II型 / 高度 / 三度 AVB	I
双束支阻滞 + 不明原因晕厥	IIa
交替性束支传导阻滞	I
TAVR 术后高度 AVB	I
神经介导性晕厥 + 心脏抑制型（>3秒停搏）	IIa

7.2 CRT（心脏再同步化治疗）

适应证（窦性心律）：

• LBBB + QRS ≥150ms + LVEF≤35%
• LBBB + QRS 130-149ms + LVEF≤35%（IIa）
• non-LBBB + QRS ≥150ms + LVEF≤35%（IIa）
• non-LBBB + QRS 130-149ms + LVEF≤35%（IIb）

CRT-D vs CRT-P：预期生存>1年 + 状态好 → CRT-D

7.3 ICD（植入型心律转复除颤器）

一级预防：LVEF≤35%（优化药物≥3月）+ NYHA II-III + 预期生存>1年

• 缺血性心肌病 → I A
• 非缺血性心肌病 → I A（DANISH后仍推荐，尤其较年轻患者）

二级预防：VF/血流动力学不稳定 VT 存活（排除可逆原因）→ I A

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八、择期 PCI 围术期抗凝管理

8.1 华法林患者

情况	处理
低血栓风险	停药 3-5天，INR<1.5 即可
高血栓风险（机械瓣/近期PE）	停药+低分子肝素桥接

8.2 NOAC 患者

药物	术前停药
达比加群（CrCl≥80）	24h
达比加群（CrCl 50-79）	36h
达比加群（CrCl 30-49）	48h
利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班（CrCl≥30）	24h
同上（CrCl 15-29）	36h

一般不需桥接（NOAC 起效快、半衰期短）

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输出规范

╔══════════════════════════════════╗
║  🩻 介入诊疗建议                  ║
╠══════════════════════════════════╣
║ 临床情况：[STEMI/NSTEMI/CCS...]  ║
║ 冠脉解剖：[描述]                 ║
║ SYNTAX 评分（如适用）：X 分      ║
╠══════════════════════════════════╣
║ 📋 策略推荐：                    ║
║  [PCI / CABG / 药物治疗]         ║
╠══════════════════════════════════╣
║ 🎯 操作要点：                    ║
║  1. 入路：[桡/股]               ║
║  2. 支架策略：...               ║
║  3. DAPT 方案：... 时长：...    ║
║  4. IVUS/OCT 指导：推荐/可选     ║
╠══════════════════════════════════╣
║ ⚠️ CIN 预防：[...水化方案...]    ║
║ 🚫 注意事项：...                  ║
╚══════════════════════════════════╝