acao-opme

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acao-opme

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Acao contra operadora por glosa ou imposicao de marca/fornecedor em Orteses, Proteses e Materiais Especiais (OPME) prescritos pelo medico assistente — protese ortopedica, marca-passo, stent, valvulas cardiacas, neuroestimulador, lente intraocular, implantes de coluna, cirurgia bariatrica. Aplica Lei 9.656/1998 art. 10§4o (cobertura obrigatoria de OPME) + Lei 14.454/2022 (Rol exemplificativo) + STJ REsp 1.733.013/PR (operadora nao impoe marca; prevalece prescricao medica fundamentada) + Tema 990 + Sum. 469 STJ. Distingue OPME coberta (vinculada a procedimento do Rol) de OPME nao coberta. Tese central: autonomia tecnica (Lei 12.842/2013 art. 4o) + prescricao fundamentada vs poder regulatorio. Tutela de urgencia. Aciona: OPME negada, glosa material cirurgico, REsp 1.733.013, marca implante, stent, marca-passo, valvula cardiaca, lente intraocular, autonomia medica.

ACAO DE OPME (Orteses, Proteses, Materiais Especiais)

Skill Tier 5 — acao contra operadora por glosa/imposicao de marca/fornecedor em OPME. Implementa PA-04, PA-10, PA-11, PA-13, PA-14, PA-15 (CDC 14 objetiva), PA-21. Acionada por medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.

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0. Escopo e acionamento

Acao do paciente contra operadora em (a) negativa de OPME prescrito pelo medico assistente em procedimento cirurgico coberto; (b) imposicao de marca/fornecedor diversa da prescricao fundamentada (substituicao por equivalencia controversa); (c) glosa de material apresentado em internacao; (d) recusa de revisao de OPME (troca de protese desgastada, marca-passo). Pre-requisito: Selo P1 + parecer cirurgiao + 3 cotacoes (norma ANS).

1. Posicao na orquestra

• Chamada por: medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.
• Aciona: tutela-urgencia-plano-saude, validador-legislacao-vigente, revisao-final-medica.
• Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria de quantum.

2. Marco normativo

Norma	Conteudo
Lei 9.656/1998 art. 10§4o	Cobertura de OPME — ligada a procedimento cirurgico do Rol
Lei 14.454/2022	Rol exemplificativo (art. 10§13) — aplicavel a OPME
Lei 12.842/2013 art. 4o V/VII	Autonomia tecnica do medico — prescricao e ato medico
RN ANS 424/2017	Comissao tecnica de OPME (procedimento institucional) [VERIFICAR atual]
RN ANS 465/2021+	Rol vigente
CDC art. 6o III/VIII + 14 + 47 + 51 IV	Direitos + objetiva + inversao + nulidade abusiva
CDC art. 27	Prescricao 5a
Lei 10.741/2003 / Lei 13.146/2015	Protecoes especiais
CPC 300 / 537	Tutela + astreintes

Jurisprudencia:

• STJ REsp 1.733.013/PR — operadora nao pode impor marca se prescricao medica e fundamentada
• STJ REsp 1.815.071/PR — paciente nao paga por marca diversa imposta
• STJ AgInt REsp 1.892.453 — distincao OPME funcional x marca-especifica
• STJ Sum. 469 / 597 / 608

3. Estrutura da tese (3 eixos)

Eixo	Conteudo
1. Cobertura do procedimento principal	Cirurgia esta no Rol -> OPME vinculada e devida (Lei 9.656 §4o)
2. Autonomia tecnica da prescricao	Lei 12.842/2013 art. 4o V/VII — medico assistente escolhe marca fundamentadamente (caracteristicas tecnicas especificas: tipo, tamanho, material, performance)
3. Vedacao a imposicao da operadora	REsp 1.733.013 — operadora pode oferecer alternativa equivalente, nao pode impor; ausencia de equivalencia funcional invalida a recusa

4. Tipos de negativa e teses

Negativa	Tese
"OPME nao consta do Rol"	Vinculacao ao procedimento principal coberto + Lei 14.454
"Marca substituida por equivalente"	REsp 1.733.013 — operadora nao impoe; prescricao fundamentada prevalece
"OPME importada nao coberta"	RN 424 prescreve criterios — ausencia nacional + fundamentacao + ANVISA regular
"OPME experimental"	Distinguir — registrada ANVISA = nao experimental
"Co-participacao excessiva"	Lei 9.656 + Sum. 469 — co-participacao abusiva e nula
"Limite de internacao"	Sum. 302 STJ — vedacao
Glosa pos-cirurgia (cobranca do paciente)	CDC 39 V — cobranca abusiva — restituicao em dobro

5. Prescricao medica fundamentada (PA-13 — ponto critico)

A operadora pode propor alternativa equivalente quando a prescricao for generica ("colocar protese"). Quando a prescricao for fundamentada tecnicamente ("protese X com caracteristicas Y, Z, W por motivos A, B, C"), a substituicao e vedada.

Estrategia: toda peca traz a prescricao fundamentada como anexo nuclear — sem ela, a operadora vence pelo argumento de equivalencia.

6. Tutela de urgencia

Fumus: Lei 9.656 §4o + Lei 14.454 + REsp 1.733.013 + prescricao fundamentada + Sum. 469.

Periculum: procedimento cirurgico agendado; cancelamento gera atraso clinico (cardiologico — instabilidade hemodinamica; ortopedico — sequela funcional); paciente em pos-op aguarda revisao.

Pedido: custeio + bloqueio SISBAJUD + astreintes proporcionais.

7. Memoria de quantum (P3 + PA-21)

Item	Base
Custeio integral do OPME prescrito	Cotacao oficial + 3 propostas RN 424
Reembolso de desembolso (se paciente pagou)	Selic + restituicao em dobro se cobranca abusiva (CDC 42)
Dano moral autonomo	Conservador (PA-21) — atraso de procedimento
Astreintes	Proporcionais

8. Esqueleto FIRAC

PETICAO INICIAL — Civel com tutela
EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CIVEL DE [Cidade/UF]

[PACIENTE], qualificacao, por {{ADVOGADO_NOME}} OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}},
em face de [OPERADORA] CNPJ ___

I — FATOS — diagnostico, indicacao cirurgica, prescricao fundamentada de OPME,
   negativa/imposicao de marca (referencia CASO.md)

II — ISSUE — negativa/imposicao viola Lei 9.656 art. 10§4o + REsp 1.733.013?

III — DIREITO
  III.1 Regime — CDC 14 (PA-15) + Sum. 469 STJ
  III.2 Lei 9.656 art. 10§4o — OPME ligada a procedimento do Rol
  III.3 Lei 12.842/2013 art. 4o V/VII — autonomia tecnica do medico
  III.4 STJ REsp 1.733.013 — vedada imposicao de marca pela operadora
  III.5 Prescricao fundamentada (anexo X) — caracteristicas tecnicas especificas
  III.6 Lei 14.454/2022 se aplicavel
  III.7 Inversao do onus — CDC 6o VIII (PA-14)

IV — PEDIDOS
  IV.1 Tutela: custeio integral do OPME prescrito + astreintes R$ ___ + SISBAJUD
  IV.2 Procedencia + reembolso com Selic + restituicao em dobro (CDC 42)
        se houver cobranca abusiva
  IV.3 Dano moral autonomo (PA-21)
  IV.4 Inversao do onus
  IV.5 Honorarios

[Cidade, data] — {{ADVOGADO_NOME}} | OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}}

RESSALVA (PA-05).

9. Documentos obrigatorios

1. Apolice + cobertura
2. Carteirinha vigente
3. Prescricao medica fundamentada — relatorio do cirurgiao detalhando: tipo de OPME, marca, modelo, caracteristicas tecnicas (material, dimensao, performance), justificativa clinica de cada item
4. 3 cotacoes oficiais (norma ANS RN 424)
5. Negativa formal da operadora (ou imposicao formal de marca diversa)
6. Bula/registro ANVISA do OPME prescrito
7. Parecer da sociedade de especialidade (SBC, SBOT, SBN, SBC-Ophtalmologia) se aplicavel

10. Casos tipicos

• Marca-passo bicameral com sensor de adaptacao: prescricao fundamentada (Lei 12.842 + parecer SBC); operadora propoe basico — REsp 1.733.013.
• Stent farmacologico vs metalico: indicacao por risco de re-estenose; operadora propoe convencional — fundamentacao clinica + diretriz SBC.
• Implante de coluna (cage + placas + parafusos): complexo + multimaterial; operadora glosa itens isolados.
• Lente intraocular toricia/multifocal: parte cobertura + parte estetica — distinguir; cobre componente funcional.
• Protese de quadril/joelho importada: ausencia nacional + ANVISA regular.
• Cirurgia bariatrica (clipes, grampos, instrumentais): integralidade do procedimento.

11. Vedacoes especificas

• PA-03 — sem opinar conduta clinica; a tese e juridica (Lei 12.842 + REsp).
• PA-10 / PA-11 — STJ atual + Rol em atualizacao [VERIFICAR].
• PA-13 — Lei 9.656 + 12.842 + REsp 1.733.013 com identificacao precisa.
• PA-14 — inversao do onus fundamentada.
• PA-21 — quantum e astreintes proporcionais.

12. Protocolos acionados

• P1 — Selo.
• P3 — memoria de quantum.
• P5 — JE domicilio do autor (CDC 101 I).
• P6 — revisao-final-medica.

13. Integracao

Chamada por: medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.

Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria -> revisao-final-medica -> operador.

Sem esta skill: acao OPME generica que ignora REsp 1.733.013 + autonomia tecnica + prescricao fundamentada — operadora ganha argumento de equivalencia.