| name | acao-reajuste-abusivo |
| description | Acao revisional/declaratoria contra reajuste abusivo de mensalidade de plano de saude — individual/familiar (controle ANS via IPCA-Saude) e coletivo empresarial/por adesao (controle nao-direto da ANS). Aplica Lei 9.656/1998 + Tema 952 STJ (reajuste por faixa etaria — exige base atuarial e nao pode ser excessivo) + Sum. 608 STJ (CDC em coletivos) + Lei 10.741/2003 art. 15§3o (Estatuto do Idoso — vedacao a reajuste apos 60a por faixa) + Sum. 91 ANS + RN ANS 195/2009. Distingue 3 modalidades: reajuste anual (IPCA + variacao de custos); reajuste por faixa etaria (10 faixas); reajuste por sinistralidade (coletivos). Tese central: razoabilidade + base atuarial + transparencia + vedacao a discriminacao etaria. Tutela de urgencia (descontinuidade do plano). Conservadorismo (PA-21). Aciona: reajuste abusivo, mensalidade abusiva, Tema 952, faixa etaria, Estatuto Idoso plano, sinistralidade coletivo, IPCA-Saude, RN 195, Sum 608, revisional plano, Sum 91 ANS.
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ACAO REAJUSTE ABUSIVO DE PLANO DE SAUDE
Skill Tier 5 — acao revisional contra reajuste abusivo. Implementa PA-04, PA-10, PA-11, PA-13, PA-14, PA-15, PA-21 (conservadorismo crucial — peca recalcula mensalidades). Acionada por medico-master, triagem-medica.
0. Escopo e acionamento
Acao do beneficiario contra operadora por reajuste abusivo em (a) individual/familiar (controle ANS direto); (b) coletivo empresarial/por adesao (controle ANS indireto, geralmente por sinistralidade); (c) reajuste por faixa etaria (10 faixas — vedacao apos 60a sob Estatuto Idoso); (d) reajuste cumulativo abusivo. Pre-requisito: Selo P1 + apolice + historico de reajustes documentado.
1. Posicao na orquestra
- Chamada por:
medico-master, triagem-medica.
- Aciona:
validador-legislacao-vigente (Sum/Tema atual), revisao-final-medica.
- Entrega para: peticao inicial declaratoria/revisional + memoria de calculo + eventual tutela.
2. Marco normativo
| Norma | Conteudo |
|---|
| Lei 9.656/1998 art. 35-E | Reajuste planos individuais — limite ANS |
| Lei 9.961/2000 + RN ANS 195/2009 | Tipos de reajuste autorizados |
| RN ANS 309/2012 | Reajuste coletivo |
| Lei 10.741/2003 (EI) art. 15§3o | Vedacao de reajuste de mensalidade em razao de idade apos 60 anos |
| Lei 9.656 art. 15 | Reajuste por faixa etaria — 10 faixas + parametros |
| CDC art. 6o III/IV/VIII + 14 + 39 V + 47 + 51 IV/X + 53 | Direito + objetiva + abusiva |
| CDC art. 27 | Prescricao 5a |
| CF art. 230 | Protecao do idoso |
| CPC art. 300 / 487 III | Tutela / declaratoria |
Jurisprudencia:
- STJ Tema 952 — reajuste por faixa etaria exige base atuarial + razoabilidade (sem excesso); apos 60a em contratos pos-Estatuto Idoso, vedado
- STJ Sum. 91 ANS (administrativa)
- STJ Sum. 608 — CDC aplica em coletivos
- STJ Sum. 469 (CDC em planos)
- STJ Sum. 302 (vedacao limite internacao)
- STJ AgInt REsp 1.876.543 (sinistralidade em coletivo exige fundamentacao tecnica)
- STJ EREsp 1.385.732 (matérias prescricao)
3. Modalidades de reajuste
| Modalidade | Controle | Caracteristica |
|---|
| Anual (idade fixa) | ANS direto (individual) | IPCA-Saude + reajuste autorizado |
| Coletivo empresarial/adesao | ANS indireto | Negociado; sinistralidade; pode ser superior |
| Faixa etaria | ANS — 10 faixas (Lei 9.656 art. 15) | Vedado apos 60a se contrato pos-Estatuto Idoso |
| Reajuste por sinistralidade | Coletivos | Exige fundamentacao tecnica + atuario + transparencia |
4. Tipos de reajuste abusivo e teses
| Reajuste | Tese |
|---|
| Acima do indice ANS (individual) | Lei 9.656 art. 35-E + RN 195 — limite ANS vincula |
| Por idade apos 60a (contrato pos-Estatuto Idoso) | Lei 10.741 art. 15§3o + Tema 952 STJ — vedado |
| Coletivo sem base atuarial | CDC 6o III + 51 + Sum. 608 STJ + RN 309 — transparencia obrigatoria |
| Sinistralidade nao fundamentada | CDC 51 IV/X — clausula abusiva + AgInt REsp 1.876.543 |
| Cumulativo abusivo | Sum. 91 ANS — limites cumulativos |
| Discriminatorio (saude do beneficiario) | Lei 9.656 + LBI + CDC — vedado |
| Migracao forcada para plano superior | Sum. 470 STJ + abusividade |
| Reajuste retroativo | CDC 39 X + ato juridico perfeito (CF 5o XXXVI) |
5. Tema 952 STJ (faixa etaria) — checklist (peca depende deste enquadramento)
Reajuste por faixa etaria valido se:
- Previsao contratual expressa com transparencia
- Base atuarial fundamentada (calculo demonstrado pela operadora)
- Razoabilidade do aumento (sem excesso desproporcional)
- 10 faixas legais respeitadas (Lei 9.656 art. 15)
- Em contratos pre-Estatuto Idoso (2004): a vedacao do art. 15§3o nao se aplica — mas o teste de razoabilidade vale
- Em contratos pos-Estatuto Idoso (2004+): vedacao apos 60a — sem reajuste por idade
Tese: demonstrar ausencia de qualquer um dos 4 primeiros + idade do contrato (pre/pos 2004).
6. Memoria de calculo (P3 + PA-21 — coracao da peca)
Tabela obrigatoria — auditavel:
| Mes/Ano | Mensalidade praticada | Mensalidade legitima (com indice ANS / sem reajuste por idade) | Diferenca | Acumulado |
|---|
| 01/2020 | R$ 800 | R$ 800 | 0 | 0 |
| 01/2021 | R$ 1.200 (+50%) | R$ 880 (+10% ANS) | R$ 320 | R$ 320 |
| 01/2022 | R$ 1.800 (+50%) | R$ 950 (+8%) | R$ 850 | R$ 1.170 |
| ... | | | | |
| TOTAL | | | | R$ ___ |
Conservadorismo (PA-21): usar indice ANS oficial ([VERIFICAR indices anuais ANS]). Selic na atualizacao. Restituicao em dobro (CDC 42) se cobranca abusiva caracterizada.
7. Tutela de urgencia (quando aplicavel)
Cabivel quando:
- Inadimplencia imediata leva a rescisao do plano (idoso/cronico sem alternativa)
- Reajuste acumulado torna manutencao impossivel
Pedido: suspensao do reajuste abusivo + manutencao do plano + deposito do valor legitimo + bloqueio SISBAJUD se descumprimento.
8. Esqueleto FIRAC
PETICAO INICIAL — Civel — Revisional + Declaratoria
EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CIVEL DE [Cidade/UF]
[BENEFICIARIO], qualificacao, por {{ADVOGADO_NOME}} OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}},
em face de [OPERADORA] CNPJ ___
I — FATOS — contrato, historico de reajustes, abusividade caracterizada
(referencia CASO.md)
II — ISSUE — reajuste de [%] viola Lei 9.656/1998 + Tema 952 STJ + Estatuto Idoso?
III — DIREITO
III.1 Regime — CDC 14 (PA-15) + Sum. 608 STJ (coletivos) ou Sum. 469
III.2 Lei 9.656 + RN ANS 195/309 — indice oficial obrigatorio (individual)
III.3 Tema 952 STJ — faixa etaria: base atuarial + razoabilidade
III.4 Lei 10.741 art. 15§3o — vedado apos 60a (contrato pos-2004)
III.5 Memoria de calculo — diferenca acumulada R$ ___ (anexo)
III.6 Inversao do onus — CDC 6o VIII (PA-14)
III.7 [Tutela de urgencia se aplicavel — CPC 300]
IV — PEDIDOS
IV.1 Tutela (se aplicavel): suspensao do reajuste + manutencao do plano
+ deposito do valor legitimo
IV.2 Procedencia:
- Declaracao de nulidade do reajuste abusivo
- Recalculo das mensalidades pelo indice ANS legitimo
- Restituicao do indebito com Selic (Sum. 54)
- Eventual restituicao em dobro (CDC 42) se cobranca caracterizada abusiva
IV.3 Dano moral autonomo R$ ___ (PA-21 — conservador; idoso reforca)
IV.4 Inversao do onus
IV.5 Honorarios (CPC 85)
IV.6 Valor da causa: R$ ___ (CPC 292 — somatorio diferenca acumulada)
[Cidade, data] — {{ADVOGADO_NOME}} | OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}}
RESSALVA (PA-05).
9. Documentos obrigatorios
- Apolice + adendos
- Historico de mensalidades (boletos/extratos) dos ultimos 5a (CDC 27)
- Comprovacao de reajustes (cartas, notas, e-mails)
- Tabela de faixas etarias do contrato
- Comprovacao de idade do titular/dependentes
- Indice ANS oficial do periodo (consulta ANS)
[VERIFICAR]
- Em coletivos: contrato master + memoria de calculo da sinistralidade (operadora deve apresentar)
10. Casos tipicos
- Idoso 65a em contrato pos-2004: reajuste por idade vedado — Lei 10.741.
- Aumento de 50% num ano (individual): desvio do indice ANS — Lei 9.656 art. 35-E.
- Coletivo empresarial reajustado 30%+ sem fundamentacao: sem memoria atuarial — abusivo.
- Casamento -> reajuste: vedado se nao por faixa etaria.
- Migracao forcada para plano com co-pagamento: Sum. 470 STJ — abusividade.
- Reajustes acumulados em 5a chegam a triplicar mensalidade: Sum. 91 ANS + abusividade global.
11. Vedacoes especificas
- PA-10 / PA-11 — Sum. 608 + Tema 952 atual + RN ANS em atualizacao
[VERIFICAR].
- PA-13 — Lei 9.656 + Lei 10.741 + Sum/Tema STJ com numero.
- PA-14 — inversao do onus fundamentada.
- PA-19 — prescricao 5a CDC — diferenca dos ultimos 5a.
- PA-21 — conservadorismo nuclear — memoria de calculo auditavel + valor da causa coerente.
12. Protocolos acionados
- P1 — Selo (Sum/Tema vigente + RN ANS).
- P3 — memoria de calculo (peca inteira gira em torno disso).
- P5 — JE domicilio do consumidor (CDC 101 I).
- P6 —
revisao-final-medica.
13. Integracao
Chamada por: medico-master, triagem-medica.
Entrega para: peticao inicial revisional/declaratoria com memoria de calculo (eventual tutela) -> revisao-final-medica -> operador.
Sem esta skill: acao revisional generica sem memoria de calculo + sem enquadramento Tema 952 + sem distincao individual/coletivo — peca facilmente improcedente por excesso/imprecisao.
