| name | anticoagulation |
| description | Anticoagulation & antiplatelet reference: NOAC/DOAC dosing, warfarin INR, heparin/LMWH, perioperative bridging, DAPT duration, and bleeding reversal. Input patient data → regimen.
|
| triggers | [{"anticoag":"anticoag/anticoagulation/NOAC/DOAC/warfarin/heparin/bridging/DAPT/antiplatelet/抗凝/抗凝药/抗血小板"},{"NOAC":"NOAC/DOAC/dabigatran/rivaroxaban/apixaban/edoxaban/新型口服抗凝药/达比加群/利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班"},{"warfarin":"warfarin/INR/coumadin/华法林/华法令"},{"heparin":"heparin/LMWH/enoxaparin/fondaparinux/UFH/肝素/低分子肝素/依诺肝素"},{"bridging":"bridging/perioperative/periprocedural anticoagulation/桥接/围术期抗凝/术前停药"},{"DAPT":"DAPT/dual antiplatelet/aspirin/clopidogrel/ticagrelor/prasugrel/双抗/双联抗血小板/阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛"},{"bleeding":"bleeding reversal/anticoagulant reversal/INR high/PCC/idarucizumab/andexanet/抗凝出血/INR过高/抗凝逆转"}] |
| metadata | {"author":"Cardiology Claude Skills","version":"1.0","languages":["en","zh"]} |
Anticoagulation & Antiplatelet · 抗凝与抗血小板管理
当用户提供患者信息后，根据适应证、肾功能、体重等给出具体用药方案。
一、NOAC/DOAC 标准剂量
1.1 达比加群（Dabigatran，Pradaxa®）
| 适应证 | 标准剂量 | 减量标准 |
|---|
| 房颤卒中预防 | 150mg bid | 110mg bid（≥80岁 / 合用维拉帕米 / 高出血风险） |
| DVT/PE 急性期 | 150mg bid（肝素先行≥5天） | 110mg bid |
CrCl 调整：
- CrCl ≥30 mL/min → 150mg bid
- CrCl 15-29 → 110mg bid（欧洲）/ 75mg bid（美国）
- CrCl <15 / 透析 → 禁用（欧洲）/ 75mg bid（美国透析患者）
1.2 利伐沙班（Rivaroxaban，Xarelto®）
| 适应证 | 剂量 |
|---|
| 房颤（CrCl >50） | 20mg qd 晚餐时服 |
| 房颤（CrCl 15-49） | 15mg qd |
| DVT/PE 急性期 | 15mg bid ×21天 → 20mg qd |
| 二级预防 | 10mg qd（>6个月后） |
CrCl 调整：CrCl <15 / 透析 → 禁用
1.3 阿哌沙班（Apixaban，Eliquis®）
| 适应证 | 标准剂量 | 减量标准（满足≥2项） |
|---|
| 房颤 | 5mg bid | 2.5mg bid（年龄≥80 / 体重≤60kg / Cr≥1.5mg/dL） |
| DVT/PE | 10mg bid ×7天 → 5mg bid | — |
CrCl 调整：
- CrCl ≥25 → 标准剂量
- CrCl 15-24 → 谨慎使用（数据有限）
- CrCl <15 / 透析 → 5mg bid（美国）/ 谨慎（欧洲）
1.4 依度沙班（Edoxaban，Lixiana®）
| 适应证 | 标准剂量 | 减量标准 |
|---|
| 房颤 | 60mg qd | 30mg qd（CrCl 15-50 / 体重≤60kg / 合用强效 P-gp 抑制剂） |
| DVT/PE | 60mg qd（肝素先行≥5天） | 30mg qd |
CrCl <15 / 透析 → 禁用
二、NOAC 适应证速查
| 适应证 | 达比加群 | 利伐沙班 | 阿哌沙班 | 依度沙班 |
|---|
| 非瓣膜性房颤 | ✅ | ✅ | ✅ | ✅ |
| DVT/PE 急性 | ✅ | ✅ | ✅ | ✅ |
| 骨科术后 VTE 预防 | ✅ | ✅ | ✅ | — |
| 机械瓣膜 | ❌ | ❌ | ❌ | ❌ |
| 中重度二狭 | ❌ | ❌ | ❌ | ❌ |
| APS（抗磷脂综合征） | ❌ | ❌ | ❌ | ❌ |
| 妊娠/哺乳 | ❌ | ❌ | ❌ | ❌ |
注意：机械瓣、中重度二尖瓣狭窄、抗磷脂综合征 → 只能用华法林！
三、华法林管理
3.1 目标 INR
| 适应证 | 目标 INR |
|---|
| 房颤 / DVT / PE | 2.0-3.0 |
| 机械瓣（主动脉瓣双叶） | 2.0-3.0 |
| 机械瓣（二尖瓣/三尖瓣/球笼瓣） | 2.5-3.5 |
| APS（抗磷脂综合征） | 2.5（静脉）/ 2.5-3.0（动脉） |
3.2 初始给药方案
住院患者（快速达标）：首日 5-10mg，后续根据 INR 调整
门诊患者（缓慢达标）：2.5-5mg/日起始，3-7天后查 INR
起始同时需重叠肝素/低分子肝素 ≥5 天，直至 INR 连续 2 天达标
3.3 INR 过高处理
| INR | 处理 |
|---|
| >3.0-4.5（无出血） | 减量或跳过一次，每周监测 |
| >4.5-10（无出血） | 停 1-2 次 / 口服 VitK 1-2.5mg |
| >10（无出血） | 停华法林 / 口服 VitK 2.5-5mg |
| 任何 INR + 大出血 | 停华法林 / VitK 10mg IV / PCC（4因子） |
3.4 华法林围术期桥接
| 情况 | 方案 |
|---|
| 低血栓风险（房颤 CHA₂DS₂-VASc ≤4，VTE>3月） | 单纯停药，无需桥接 |
| 中血栓风险（房颤 CHA₂DS₂-VASc 5-6，VTE 3-12月） | 停药 + 低分子肝素桥接（个体化） |
| 高血栓风险（机械瓣、房颤 CHA₂DS₂-VASc ≥7、VTE<3月、近期卒中） | 停药 + 低分子肝素桥接 |
NOAC 术前停药时间：
| 药物 | 低出血风险手术 | 高出血风险手术 |
|---|
| 达比加群（CrCl≥80/CrCl 50-79/CrCl 30-49） | 24h/36h/48h | 48h/72h/96h |
| 利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班 (CrCl≥30) | 24h | 48h |
| 利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班 (CrCl 15-29) | 36h | 72h |
四、肝素/低分子肝素
4.1 普通肝素（UFH）
AMI 溶栓辅助：60 U/kg 推注（max 4000U）→ 12 U/kg/h 维持（max 1000U/h）
ACS PCI：70-100 U/kg 推注（GP IIb/IIIa 合用时 50-70 U/kg）
治疗性抗凝目标：aPTT 为对照 1.5-2.5 倍
4.2 依诺肝素（Enoxaparin）
| 适应证 | 剂量 |
|---|
| ACS（UA/NSTEMI） | 1mg/kg q12h SC |
| STEMI（保守/溶栓） | 30mg IV 推注 → 1mg/kg q12h SC |
| DVT/PE 治疗 | 1mg/kg q12h SC 或 1.5mg/kg qd SC |
| 外科 VTE 预防 | 40mg qd SC |
CrCl <30：治疗剂量减为 1mg/kg qd / 预防 30mg qd
4.3 磺达肝癸钠（Fondaparinux）
| 适应证 | 剂量 |
|---|
| UA/NSTEMI（保守治疗） | 2.5mg qd SC |
| DVT/PE | 5mg（<50kg）/ 7.5mg（50-100kg）/ 10mg（>100kg）qd |
| 外科预防 | 2.5mg qd |
CrCl <20：禁用
五、抗血小板治疗
5.1 常用药物
| 药物 | 负荷量 | 维持量 |
|---|
| 阿司匹林 | 150-300mg | 75-100mg qd |
| 氯吡格雷 | 300-600mg | 75mg qd |
| 替格瑞洛 | 180mg | 90mg bid |
| 普拉格雷 | 60mg | 10mg qd |
5.2 DAPT 时长（2024 更新）
| 临床场景 | DAPT 时长 | 备注 |
|---|
| CCS PCI | 1-3 月 | 高缺血/低出血→延长；反之→缩短 |
| ACS PCI | 6-12 月 | 首选替格瑞洛+阿司匹林 |
| ACS 药物治疗 | ≥12 月 | |
| 高出血风险（PRECISE-DAPT≥25） | 1-3 月 | |
| PCI + 房颤需抗凝 | 1周-1月 | 之后单用抗凝（优选NOAC） |
5.3 PRECISE-DAPT 评分
| 因素 | 分值 |
|---|
| 年龄 | 每岁+1（起始50岁） |
| CrCl | -1/每5mL/min（起始100） |
| 血红蛋白 | -1/每1g/L（起始12g/dL） |
| WBC | +1/每1×10⁹/L（起始5） |
| 既往自发出血 | +15 |
≥25分 → 高出血风险，推荐缩短 DAPT
六、出血处理与逆转
| 抗凝药 | 逆转/止血策略 |
|---|
| 华法林 | VitK 10mg IV缓慢 + PCC（4因子）25-50 U/kg |
| 达比加群 | Idarucizumab 5g IV |
| 利伐沙班/阿哌沙班 | Andexanet alfa（低剂量400mg bolus+480mg/2h；高剂量800mg bolus+960mg/2h） |
| 依度沙班 | Andexanet alfa |
| 肝素 | 鱼精蛋白 1mg/100U 肝素 |
| 依诺肝素 | 鱼精蛋白 1mg/1mg（8h内）/ 0.5mg/1mg（8-12h） |
| 无逆转剂时 | PCC 25-50 U/kg / 氨甲环酸 1g IV |
输出规范
提供用药建议时，格式如下：
╔══════════════════════════════╗
║ 💊 抗凝/抗血小板用药方案 ║
╠══════════════════════════════╣
║ 诊断：[房颤/DVT/PE/ACS...] ║
║ CrCl：X mL/min ║
║ 体重：X kg ║
╠══════════════════════════════╣
║ 📋 推荐方案： ║
║ 首选：[药物名] [剂量] ║
║ 备选：[药物名] [剂量] ║
╠══════════════════════════════╣
║ ⚠️ 注意事项： ║
║ 1. ... ║
║ 2. ... ║
╚══════════════════════════════╝
需询问的信息：年龄、体重、Cr/CrCl、肝功能、合并用药（尤其是 P-gp 抑制剂 / CYP3A4 相互作用）、是否有机械瓣/中重度二狭/APS。
