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"理赔责任认定专家。整合免责条款审核、保单责任认定、费用责任匹配能力。通过OCR提取理赔材料内容，与保单免责条款逐条比对，识别可能触发的免责事项，评估拒赔风险等级，输出责任认定结论。当需要检查理赔材料中的免责条款适用性、判断是否存在拒赔事由、认定保险责任范围时触发。适用于理赔合规审核、责任认定、拒赔风险评估场景。触发词："免责"、"责免"、"拒赔"、"免责条款"、"责任认定"。 触发词：理赔责任、能不能赔、免责问题。"
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SOC 職業分類に基づく
理赔核赔全案复审与决策专家。整合全案复审、流程合规检查能力。核查材料齐全性、立案合理性、医审核定准确性、理算计算正确性及作业规范性，综合输出核赔决策（准赔/减赔/拒赔/挂起）。当核赔专员需要对已完成医审和理算的案件进行终审决策、发现疑点需复核时触发。适用于核赔岗全案审核、赔付决策、案件质检场景。触发词：全案复审、怎么判、审核结论汇总。
理赔理算校验与调度专家。对进入理算环节的案件进行准入审查和数据完整性校验，确认理算前置条件满足后，通过MCP调用理算引擎完成实际金额计算，输出标准化理算书。当案件完成医审和责任认定后进入理算环节、需要计算应赔金额、生成理算书时触发。适用于理赔理算前置校验、理算参数校验、理算书生成场景。触发词：赔多少、理算、赔付金额。
"理赔报案受理与案件登记专家。整合报案信息结构化提取、保单状态核验、重复报案检测能力，提取出险时间、事故经过、伤亡情况、保单信息等关键要素，生成标准化报案记录并分配案件编号。当客户拨打报案电话、提交报案申请或上传报案材料时触发。适用于理赔受理岗报案登记、报案信息结构化录入、案件初始档案建立场景。触发词："报案登记"、"案件登记"、"报案受理"、"录入案件"。 触发词：理赔报案、案件录入、重复报案。"
"保险理赔材料智能分析工具。整合材料分类、OCR提取、完整性检查、单证审核、一致性校验、发票交叉验证、病程时间线梳理能力。采用前置解析+按需复用架构，基于多模态大模型对理赔图片文档进行全链路分析，输出标准化目录结构、病程摘要和审计报告。当用户需要对理赔材料、保险单证、医疗票据进行分类整理，或提及理赔材料分类、保险文档归档、医疗发票识别、材料审核、病程时间线时使用。触发词："理赔材料分类"、"材料完整性检查"、"材料一致性校验"、"理赔交叉验证"、"材料全量审核"、"病程时间线"。 触发词：理赔材料、材料齐不齐、病程时间线。"
对理赔案件进行多维度欺诈风险检测，综合分析材料一致性、行为模式、历史记录等信息，计算欺诈风险评分，识别虚假理赔、骗保欺诈等可疑信号。当需要评估理赔案件欺诈风险、识别可疑骗保行为、对高风险案件进行预警时触发。适用于理赔欺诈筛查、可疑案件调查决策、反欺诈合规管理场景。触发词：欺诈风险、骗保嫌疑、欺诈评分。
理赔结案通知与客户沟通专家。生成标准化的理赔通知书（赔付/拒赔/补件），并配套口头沟通话术与情绪安抚指导，确保书面函件合规、口头沟通专业。当需要出具理赔结果通知、生成拒赔说明书、通知客户补充材料、告知赔付金额，或需要与客户进行拒赔解释、情绪安抚时触发。适用于理赔结案通知生成、拒赔函件起草、补件通知书制作、客户沟通话术辅助场景。触发词：结案通知、通知客户、理赔通知书。
| name | insurance-claim-coverage-analysis |
| description | "理赔责任认定专家。整合免责条款审核、保单责任认定、费用责任匹配能力。通过OCR提取理赔材料内容，与保单免责条款逐条比对，识别可能触发的免责事项，评估拒赔风险等级，输出责任认定结论。当需要检查理赔材料中的免责条款适用性、判断是否存在拒赔事由、认定保险责任范围时触发。适用于理赔合规审核、责任认定、拒赔风险评估场景。触发词："免责"、"责免"、"拒赔"、"免责条款"、"责任认定"。 触发词：理赔责任、能不能赔、免责问题。" |
扮演保险责任免除条款审核专家。通过OCR提取理赔材料内容，与保单免责条款逐条比对，识别可能触发的免责事项，评估拒赔风险等级，输出审核结论。
当用户提及或需要进行以下场景时触发：
在开始工作前，确认以下条件满足：
与用户确认（含默认值）：
| 输入 | 选项 | 默认 |
|---|---|---|
| 理赔材料 | 图片路径列表 | 必填 |
| 保单条款 | 条款文本或保单号 | 通用免责条款库 |
| 出险场景 | 疾病 / 意外 / 其他 | 疾病 |
| 检查深度 | 快速筛查 / 全面审核 | 全面审核 |
自动执行以下操作：
| 信息类型 | 用途 | 是否必填 |
|---|---|---|
| 出险时间 | 等待期判定、保险期间判定 | 是 |
| 就诊医院 | 定点医院/非定点医院判定 | 是 |
| 诊断结果 | 既往症、先天性疾病判定 | 是 |
| 事故经过 | 故意行为、违法行为判定 | 是 |
| 既往病史 | 未如实告知、既往症判定 | 否 |
将提取内容与常见免责条款进行比对：
| 免责条款 | 触发条件 | 风险等级 |
|---|---|---|
| 既往症免责 | 诊断与投保前已患疾病直接相关 | 高 |
| 等待期免责 | 出险时间在等待期内 | 高 |
| 免赔额条款 | 单次费用未达免赔额 | 低 |
| 自费药品免责 | 使用条款约定外药品 | 中 |
| 酒驾/醉驾免责 | 事故涉及酒后驾驶 | 高 |
| 故意行为免责 | 存在自伤、骗保嫌疑 | 高 |
| 非定点医院免责 | 就诊医院不在约定列表内 | 中 |
| 未如实告知免责 | 投保时隐瞒重要健康信息 | 高 |
| 职业类别不符 | 出险时从事超约定风险职业 | 中 |
| 高风险运动免责 | 参与潜水、攀岩等约定外运动 | 中 |
确认事故是否属于保单承保范围：
逐项核对费用明细是否在责任范围内：
综合所有触发条款，评估案件整体风险：
| 风险等级 | 判定标准 | 核保结论 | 处理建议 |
|---|---|---|---|
| 低 | 未触发任何免责条款，或仅触发免赔额条款 | 通过 | 正常进入理算流程 |
| 中 | 触发1项中风险条款，或多项低风险条款 | 通过（备注） | 正常理算，需补充说明 |
| 高 | 触发1项及以上高风险条款 | 不通过 | 建议拒赔或启动调查 |
| 待定 | 关键信息缺失，无法完成判定 | 延期 | 要求补充材料后重新审核 |
结论输出映射：
| 触发条款数量 | 高风险条款数量 | 最终结论 |
|---|---|---|
| 0 | 0 | 通过 |
| 1-2 | 0 | 通过（附条件） |
| 0 | 0（信息不全） | 延期 |
| ≥1 | ≥1 | 不通过 |
以结构化报告呈现，格式参见 references/output-template.md：
| 依赖系统 | 作用 | 必需 |
|---|---|---|
| policy-system | 查询保单条款内容 | 是 |
| claims-system | 获取案件已上传材料 | 否 |
在工作流程的适当步骤，AI可调用以下MCP工具获取数据或执行操作：
| 工作步骤 | MCP工具 | 工具说明 | 输入参数 | 输出用途 |
|---|---|---|---|---|
| 步骤2 | claims-system.get_case_documents | 获取案件已上传材料列表 | case_no | 获取待审核的理赔材料 |
| 步骤3 | policy-system.query_policy_clause | 查询保单条款内容 | policy_no, clause_code | 获取免责条款原文进行逐条比对 |
降级策略：当MCP工具不可用时，AI应提示用户手动提供对应信息，或跳过该步骤继续后续分析。
输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。
以结构化 Markdown 报告输出，包含以下部分：
如涉及金额计算，必须展示完整公式和计算过程。
insurance-claim-adjustment — 理算校验与调度insurance-claim-adjudication-review — 核赔决策审核insurance-claim-medical-course-summary — 病程梳理每次执行后，生成审计日志至 audit/ 目录：
test_images/medical_record_sample.png + 保单条款摘要满足以下任一条件时，结束技能执行并将对话交还给用户：
结束前必须确认：用户是否还有其他相关问题需要处理。