cardiac-templates

name	cardiac-templates
description	Cardiology documentation templates: admission notes, discharge summaries, procedure reports (PCI, pacemaker, TAVR), CCU progress notes, death summaries, consultation requests, and informed consent forms.
triggers	[{"documentation":"template/clinical note/documentation/medical record/admission note/discharge summary/病历/模板/文书/入院记录/出院小结"},{"procedure":"procedure report/PCI report/pacemaker report/cath report/手术记录/PCI记录/起搏器记录/介入记录"},{"consent":"informed consent/procedural consent/知情同意/同意书/告知书"},{"discharge":"discharge summary/discharge meds/discharge instructions/出院小结/出院带药/出院指导"},{"critical":"critical condition/death summary/CPR record/病危/病重/死亡讨论"},{"consult":"consultation request/consult note/会诊/会诊记录/请会诊"},{"transfer":"transfer note/转科/转入/转出"},{"CCU":"CCU/ICU/cardiac care/progress note/监护/冠心监护"}]
metadata	{"author":"Cardiology Claude Skills","version":"1.0","languages":["en","zh"]}

Clinical Templates · 心内科病历文书模板

生成标准化病历模板，用户填入具体信息即可。所有模板遵循中国病历书写规范。

---

一、心内科入院记录

生成规则

• 所有 [...] 处提示用户填空
• 必填项标注 *
• 自动根据主诉生成对应查体重点

模板结构

╔══════════════════════════════════╗
║        入 院 记 录               ║
╚══════════════════════════════════╝

姓名：[____]     性别：[____]     年龄：[____]岁
民族：[____]     婚姻：[____]     职业：[____]
出生地：[____]   现住址：[____]
入院时间：[____年__月__日 __时__分]
记录时间：[____年__月__日 __时__分]
病史陈述者：[患者本人/家属____]  可靠程度：[可靠/基本可靠/欠可靠]

【主诉】
[主要症状/体征] + [持续时间]
（要求：≤20字，不用诊断用语）

【现病史】
患者于[____天/月/年]前 [诱因：无明显诱因/劳累后/情绪激动后/...] 出现
[主要症状描述：胸痛/胸闷/心悸/气促/...]，
性质为[压榨样/针刺样/烧灼样/...]，位于[胸骨后/心前区/...]，
[有/无]向他处放射至[左肩/左臂内侧/下颌/背部/...]，
程度[轻/中/重]，持续[____分钟/小时]，[含服硝酸甘油/休息后] [缓解/不缓解]。
伴[大汗/恶心/呕吐/呼吸困难/头晕/晕厥/...]，无[发热/咳嗽/咳血/...]。

近[____天]来，上述症状[发作频率、程度变化...]。

发病以来，精神[可/萎靡]、食欲[可/减退]、睡眠[可/差]，
大小便[正常/异常：____]，体重[无明显变化/下降____kg]。

【既往史】
- 高血压史：[无/有____年，最高____/____mmHg，目前口服____，血压控制在____mmHg]
- 糖尿病史：[无/有____年，口服____/胰岛素____，血糖控制____]
- 高脂血症史：[无/有____年，口服____]
- 冠心病史：[无/有] [心梗____次/心绞痛/PCI____次/CABG] [末次事件____年前]
- 脑血管病史：[无/有：脑梗死/脑出血/TIA，____年前]
- 外周血管病史：[无/有]
- 慢性肾脏病史：[无/有，CKD____期]
- 吸烟史：[无/有____年，____支/天，已戒____年]
- 饮酒史：[无/有____年，____两/天，已戒____年]
- 手术史：[无/有：____]
- 过敏史：[无/有：____（药物/食物/其他）]

【个人史、月经史、婚育史、家族史】
[根据患者情况展开]

━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━━

【体格检查】
T：____℃   P：____次/分   R：____次/分   BP：____/____mmHg
SpO₂：____%  BMI：____kg/m²

一般情况：[发育正常/...] [神志清楚/...] [体位：自动/被动/端坐位]
皮肤黏膜：[无黄染/发绀/出血点/...]
浅表淋巴结：[未触及肿大]
头颈部：[无异常/颈静脉怒张（充盈至下颌角上____cm）/...]

胸部：
  视诊：[胸廓对称/桶状胸/...]
  触诊：[语颤双侧对称/...]
  叩诊：[双肺清音/...]
  听诊：[双肺呼吸音清晰/双下肺闻及湿啰音/哮鸣音/...]

心脏：
  视诊：[心尖搏动位置/弥散/抬举样]
  触诊：[心尖搏动在第五肋间左锁骨中线内____cm/外____cm，无震颤/震颤/...]
  叩诊：[心浊音界不大/向左下扩大]
  听诊：
    心率：____次/分，心律：[齐/绝对不齐/偶发早搏____次/分]
    心音：[有力/低钝] [S1正常/增强/减弱] [S2正常/A2>P2/逆分裂]
    杂音：[无/有]
      收缩期：[无/____级 吹风样/喷射样/...] [部位/传导]
      舒张期：[无/____级 隆隆样/泼水样/...] [部位/传导]
    额外心音：[无/奔马律(S3/S4)/心包摩擦音/...]
    周围血管征：[无/水冲脉/枪击音/毛细血管搏动/...]

腹部：
  视诊：[平软/膨隆/...]
  触诊：[软/...] [压痛：无/有...] [肝颈静脉回流征：阴性/阳性]
  叩诊：[鼓音/移动性浊音阴性/...]
  听诊：[肠鸣音____次/分]
  肝脾：[未触及/...]

神经系统：[病理征阴性/...]
双下肢：[无水肿/Ⅰ°凹陷性水肿/...] [双侧足背动脉搏动对称/...]

【辅助检查】
院前检查（____年__月__日，____医院）：
  心电图：...
  心脏超声：...
  实验室：TnI____, CK-MB____, NT-proBNP____, Cr____, eGFR____
  其他：...

【初步诊断】
主要诊断：
  1. [冠心病
     不稳定型心绞痛/急性心肌梗死（广泛前壁/下壁/...）
     Killip____级
     冠状动脉支架植入术后（____年__月____支架____枚）]
  2. ...
合并症：
  1. 高血压病____级（[很高危/高危/中危]）
  2. 2型糖尿病
  3. 高脂血症
  4. ...

【诊疗计划】
1. 护理级别：[Ⅰ级/Ⅱ级/CCU监护]
2. 饮食：[低盐低脂/糖尿病饮食/...]
3. 监护：[心电血压监护/SpO₂/记出入量/...]
4. 检查计划：
   - 急查：TnI、CK-MB、NT-proBNP、血常规、凝血、电解质、肝肾功能、血糖
   - 心电图 qd/q8h/胸痛时即刻
   - 心脏超声
   - [冠脉造影+必要时PCI]
5. 治疗计划：
   [按具体诊断列出药物和剂量]

主治医师：________    住院医师：________

---

二、出院小结

模板结构

╔══════════════════════════════════╗
║        出 院 小 结               ║
╚══════════════════════════════════╝

姓名：[____]    性别：[____]    年龄：[____]岁
住院号：[________]
入院日期：[____年__月__日]
出院日期：[____年__月__日]    住院天数：[____天]

【入院情况】
主诉：...
主要症状与体征：...
重要辅助检查结果：...

【入院诊断】
1. ...
2. ...

【诊疗经过】
住院期间主要诊疗过程：
  - [__月__日] 行[冠脉造影/PCI/...]
    结果：[LM/LAD/LCx/RCA...狭窄____%...]
    干预：于[LAD/RCA...]植入[药物洗脱支架____枚（____×____mm）]
  - [__月__日] 行[心脏超声] 结果：[...]
  - 药物治疗经过：[DAPT/他汀/βB/ACEI/...]
  - 并发症：[无/出血____/对比剂肾病____/...]

【出院诊断】
1. [主要诊断]
2. [合并症]

【出院情况】
出院时症状：[胸痛缓解/无胸闷/...]
生命体征：BP ____/____mmHg  HR ____bpm
查体重点：心肺听诊[____]

【出院医嘱】
一、用药指导：
  1. 阿司匹林 100mg qd 长期 [抗血小板]
  2. 替格瑞洛 90mg bid [用至____年__月，PCI后≥12月]
  3. 阿托伐他汀 40mg qn 长期 [调脂，目标LDL-C<1.4mmol/L]
  4. 美托洛尔缓释片 47.5mg qd 长期 [目标HR 55-60bpm]
  5. 培哚普利 4mg qd [降压/逆转重构，目标≤130/80mmHg]
  6. ...

二、生活指导：
  - [低盐低脂饮食/戒烟/限酒]
  - 适量活动，避免剧烈运动/重体力劳动____月
  - 保持情绪平稳

三、随访建议：
  - ____周后门诊复查：[心电图/血脂+肝功能+CK/心脏超声]
  - 如有胸痛/胸闷/呼吸困难 → 急诊就医
  - 心脏康复：建议参加[Ⅰ/Ⅱ期]心脏康复

【出院带药】
[逐项列出药品名称、剂量、用法、总量]

主治医师：________

---

三、PCI 手术记录

模板结构

╔══════════════════════════════════╗
║  冠脉介入诊疗手术记录            ║
╚══════════════════════════════════╝

患者姓名：[____]    住院号：[________]
手术日期：[____年__月__日]
术前诊断：
  1. [冠心病 / 不稳定型心绞痛 / STEMI(部位) / NSTEMI]
  2. ...
术后诊断：[同前 / 有变化则列出]
手术名称：[冠状动脉造影术 + 经皮冠状动脉介入治疗(PCI)] 或
         [冠状动脉造影术]
术者：[____]    助手：[____]
麻醉方式：[局部浸润麻醉(1%利多卡因)]
手术经过：

【入路】
[右侧桡动脉]穿刺，置入[6F]动脉鞘。

【冠脉造影结果】
造影导管：[5F/6F Tig/JL/JR]导管分别行左、右冠状动脉造影。
冠脉优势型：[右冠优势型/左冠优势型/均衡型]

左主干(LM)：[正常/狭窄____%，____部位]
前降支(LAD)：[正常/狭窄____%]，累及[开口/近段/中段/远段/____]
  血流[TIMI 3级/...]
回旋支(LCx)：[正常/狭窄____%]，累及[开口/近段/中段/远段/OM支]
  血流[TIMI 3级/...]
右冠(RCA)：[正常/狭窄____%]，累及[开口/近段/中段/远段/PDA/PLV]
  血流[TIMI 3级/...]

【结论】[单支/双支/三支]血管病变，[累及LAD近段/左主干等关键部位...]

【介入治疗】  
[对罪犯血管LAD/RCA/LCx行PCI治疗]
  - 指引导管：[____]至[左/右]冠开口
  - 导丝：[____]通过[LAD____段]病变至远端[顺利/困难]
  - 球囊预扩张：[____×____mm]球囊，以[____atm____s]扩张[____次]
  - 支架植入：[____×____mm] [XIENCE/Resolute/Synergy...] 药物洗脱支架
    以[____atm]释放于[LAD近-中段]，支架贴壁良好
  - 后扩张：[____×____mm]NC球囊以[____atm]后扩张
  - 最终结果：[无残余狭窄]，TIMI血流3级，[无夹层/无穿孔/无分支闭塞/...]

【术中使用药物】
  - 肝素 [____]U IV
  - [替罗非班____ / 硝酸甘油____μg IC / ...]

【对比剂】
  [碘克沙醇/碘佛醇] [____]mL

【术后情况】
  手术顺利，术后[拔除桡动脉鞘，止血器加压包扎]，患者无不适，
  安返病房/CCU。

术者签名：________
记录时间：[____年__月__日 __时__分]

---

四、CCU 日常病程记录模板

━━━ CCU病程记录 ━━━
[____年__月__日] [__:__]

【生命体征】
BP ____/____mmHg  HR ____bpm  R ____次/分  SpO₂ ____%
体温 ____℃  入量 ____mL  出量 ____mL  尿量 ____mL

【症状】[胸痛/胸闷/心悸/气促/头晕/...] [发作频次/程度变化]
【查体】[心肺听诊____] [双下肢水肿____]
【监护】[心电图：窦律/房颤/ST段...] [有无心律失常/缺血事件]

【今日检查】
[化验回报/心电图/超声/...]

【目前用药】
[DAPT/抗凝/他汀/βB/ACEI/利尿剂/...]

【诊疗计划】
1. ...
2. ...

医师：________

---

五、知情同意书要点

冠脉造影+PCI 知情同意要点

告之内容（生成谈话提纲）：

1. 诊断与拟行手术的必要性
2. 手术过程简述（桡动脉/股动脉穿刺→造影→必要时球囊扩张+支架）
3. 主要风险（发生率参考）：
   • 穿刺点并发症（血肿/假性动脉瘤/动静脉瘘）：1-2%
   • 对比剂肾病：1-5%（肾功能正常者<1%）
   • 心梗：<1%
   • 卒中：<0.1%
   • 急诊 CABG：<0.5%
   • 血管穿孔/心包填塞：<0.1%
   • 死亡：择期 PCI <0.5%，急诊 PCI 2-5%（STEMI 心源性休克可达 50%）
   • 对比剂过敏反应：<0.1%
   • 支架内血栓（急性/亚急性）：<1%
4. 替代方案：药物治疗 / CABG / 溶栓
5. 术后注意事项：卧床/制动____小时、DAPT依从性至关重要

起搏器/ICD 植入知情同意要点

1. 适应证与获益
2. 过程简述（锁骨下静脉穿刺→电极置入→囊袋制作→脉冲发生器连接）
3. 主要风险：
   • 气胸/血胸：1-2%
   • 囊袋血肿：2-5%
   • 感染（囊袋/心内膜炎）：1-2%
   • 电极脱位：2-5%（早期）/ <1%（主动固定）
   • 心脏穿孔/心包积液：<1%
   • 电极断裂/绝缘层破损：远期 <1%/年
   • 静脉血栓/上腔静脉综合征
4. 术后管理：定期程控、MRI兼容性限制、电池寿命（ICD 5-8年/起搏器 8-12年）

---

使用方式

当用户需要生成病历时，应询问：

1. 需要 哪种文书？（入院/出院/手术/CCU记录/谈话/会诊/死亡讨论）
2. 患者的 核心病种？（冠心病/心衰/心律失常/高血压/瓣膜病/...）
3. 关键 时间节点？（入院/手术日期/出院日期）
4. 特殊要求？（教学查房/疑难病例讨论/需要鉴别诊断分析）

根据回答生成对应模板，[...] 部分留空让用户填写。

## 输出注意
- 给出的模板是供医生参考的标准化框架
- `[...]` 处提示用户填入具体信息
- 对于不确定的临床细节，不要编造，标注 `[待补充]`
- 如涉及具体患者数据隐私，提醒用户脱敏处理