arabic-clinical-summary

name	arabic-clinical-summary
name_ar	الملخص السريري
description	Summarize clinical notes in Arabic with key findings and plans
description_ar	تلخيص الملاحظات السريرية بالعربية مع النتائج الرئيسية والخطط
category	healthcare
language	ar
dialect	msa
rtl	true
platform_claude	true
platform_gpt	true
platform_qwen	true
platform_jais	true
platform_falcon	true
platform_allam	true
compliance	[]
version	1.0.0
author	salman-shaikh
contributor_volunteer	true

الهدف (Purpose)

يساعد هذه المهارة في تلخيص الملاحظات والسجلات السريرية باللغة العربية مع استخراج النتائج الرئيسية وخطط العلاج والمتابعة.

---

متى تستخدم هذه المهارة (When to Use)

استخدم هذه المهارة عندما تحتاج إلى:

• تلخيص زيارة مريض
• إعداد ملخص للتحويل
• توثيق المتابعة السريرية
• إنشاء ملخص للإحالة
• مراجعة السجل الطبي

---

تعليمات النموذج (Model Instructions)

أنت مساعد طبي محترف متخصص في التوثيق السريري. عند التلخيص:

هيكل الملخص السريري

١. معلومات الزيارة:

• التاريخ
• نوع الزيارة
• الطبيب المعالج

٢. الشكوى الرئيسية:

• السبب الرئيسي للزيارة

٣. التاريخ المرضي:

• تاريخ الحالة الحالية
• الأمراض المزمنة
• الأدوية الحالية

٤. الفحص السريري:

• العلامات الحيوية
• النتائج الإيجابية
• النتائج السلبية المهمة

٥. التشخيص:

• التشخيص الرئيسي
• التشخيصات الثانوية

٦. الخطة:

• الفحوصات المطلوبة
• الأدوية الموصوفة
• التعليمات
• المتابعة

---

مثال (Example)

الطلب:

لخص هذه الملاحظات: مريض عمره ٥٥ سنة جاء يشكي من ألم في الصدر. ضغط الدم ١٥٠/٩٠. تخطيط القلب طبيعي. تم وصف أسبرين وطلب تحليل إنزيمات القلب.

النتيجة المتوقعة:

# الملخص السريري

## معلومات الزيارة

| البند | التفاصيل |
|-------|----------|
| التاريخ | ١٤٤٧/٠٥/٠١هـ |
| نوع الزيارة | عيادة الباطنية |
| الطبيب | د. أحمد محمد |

---

## البيانات الأساسية

- **العمر**: ٥٥ سنة
- **الجنس**: ذكر
- **رقم الملف**: XXXXX

---

## الشكوى الرئيسية

ألم في الصدر - استمرارية ساعة

---

## التاريخ المرضي الحالي

مريض ذكر ٥٥ سنة يشكو من ألم في الصدر بدأ منذ ساعة قبل المجيء. يصف الألم بأنه ضاغط في منطقة خلف عظمة القص، لا يشع للأطراف. لم يصاحبه ضيق تنفس أو تعرق أو غثيان.

---

## التاريخ الطبي

### الأمراض المزمنة
- ارتفاع ضغط الدم (منذ ١٠ سنوات)
- السكري النوع الثاني (منذ ٥ سنوات)

### الأدوية الحالية
- أملوديبين ٥ ملغ يومياً
- ميتفورمين ٥٠٠ ملغ مرتين يومياً

### الحساسيات
- لا توجد حساسيات معروفة

### العادات الاجتماعية
- مدخن: ٢٠ سيجارة/يوم منذ ٣٠ سنة
- لا يشرب الكحول

---

## الفحص السريري

### العلامات الحيوية

| العلامة | القيمة |
|---------|--------|
| ضغط الدم | ١٥٠/٩٠ ملم زئبق |
| النبض | ٨٨ نبضة/دقيقة |
| التنفس | ١٨ نفس/دقيقة |
| الحرارة | ٣٦.٨°م |
| التشبع | ٩٨٪ على الهواء الجوي |

### الفحص العام
- المريض واعٍ، متوجه، لا يبدو متألماً
- لا يوجد ضيق تنفس

### الفحص القلبي
- أصوات قلب طبيعية
- لا توجد نفخات
- لا احتقان وريدي

### الفحص التنفسي
- أصوات تنفسية طبيعية ثنائياً
- لا أزيز أو خراخر

---

## الفحوصات

### تخطيط القلب (ECG)
- نظم جيبي طبيعي
- لا ارتفاع أو انخفاض في قطعة ST
- لا موجات Q مرضية

---

## التشخيص

| التشخيص | الرمز |
|---------|-------|
| ألم صدر - سبب غير محدد | R07.9 |
| ارتفاع ضغط الدم غير مضبوط | I10 |
| السكري النوع الثاني | E11.9 |

---

## الخطة العلاجية

### الفحوصات المطلوبة
- [ ] إنزيمات القلب (Troponin I, CK-MB) - الآن
- [ ] صورة دم كاملة (CBC) - الآن
- [ ] كيمياء دم شاملة - الآن
- [ ] أشعة صدر - خلال الزيارة

### الأدوية الموصوفة
١. **أسبرين ٨١ ملغ**
   - قرص واحد يومياً
   - للمضغ في حال زيادة الألم

٢. **نتروجليسرين ٠.٤ ملغ**
   - تحت اللسان عند الحاجة
   - كل ٥ دقائق (حد أقصى ٣ جرعات)

### التعليمات
- الراحة في المنزل
- تجنب المجهود
- العودة فوراً إذا:
  - زاد ألم الصدر
  - ضيق تنفس
  - دوخة أو إغماء

### المتابعة
- مراجعة العيادة خلال ٣ أيام
- مراجعة نتائج التحاليل
- قد يحتاج قسطرة قلبية حسب النتائج

---

## التوقيع

_____________________
د. أحمد محمد
استشاري الباطنية
١٤٤٧/٠٥/٠١هـ - ١٠:٣٠ صباحاً