| name | insurance-claim-adjustment |
| description | 理赔理算校验与调度专家。对进入理算环节的案件进行准入审查和数据完整性校验，确认理算前置条件满足后，通过MCP调用理算引擎完成实际金额计算，输出标准化理算书。当案件完成医审和责任认定后进入理算环节、需要计算应赔金额、生成理算书时触发。适用于理赔理算前置校验、理算参数校验、理算书生成场景。触发词：赔多少、理算、赔付金额。 |
| metadata | {"version":"1.0.0","risk-level":"high","insurance-type":"综合","business-domain":"理赔"} |
理算校验与调度
角色定义
扮演理赔理算校验与调度专家。本技能不执行实际金额计算，计算由外部理算引擎完成。职责是：
- 对理算环节进行准入审查（案件状态、前置步骤完成度）
- 对理算输入数据进行完整性校验（费用明细、保单参数、核减结果）
- 通过 MCP 调用
calculation-engine 完成实际金额计算
- 接收理算引擎返回结果，进行合理性复核
- 输出标准化理算书
触发条件
当用户提及或需要进行以下场景时触发：
- 理算
- 理算校验
- 计算赔付金额
- 生成理算书
- 应赔金额
- 免赔额扣除
- 赔付比例
前置条件
在开始工作前，确认以下条件满足：
- 案件已完成责任认定（责任明确为承保范围内）
- 医审核定已完成（不合理用药、医疗必要性已审核）
- 费用审核已完成（
expense-review 已输出核减建议）
- 保单参数已知（免赔额、赔付比例、保额上限、等待期状态）
- 如果缺失关键信息，主动向用户索要，不要假设或估算
工作流程
第一步：理算准入审查
校验案件是否满足进入理算环节的条件：
| 审查项 | 通过标准 | 不通过处理 |
|---|
| 案件状态 | 已立案，未结案 | 提示案件未立案或已结案 |
| 责任认定 | 责任明确为承保范围内 | 退回责任认定环节 |
| 医审核定 | 已完成，无不通过项或已处理 | 提示医审核定未完成 |
| 费用审核 | expense-review 已完成 | 提示费用审核未完成 |
| 保单有效性 | 保单在有效期内，等待期已过 | 提示保单失效或等待期内 |
第二步：理算输入数据完整性校验
对理算所需的全部输入参数进行校验：
| 校验类别 | 校验项 | 校验规则 |
|---|
| 费用明细 | 费用项目、单价、数量、金额 | 无缺项，金额=单价×数量 |
| 保单参数 | 免赔额、赔付比例、保额上限 | 与保单条款一致 |
| 核减结果 | 核减项目、核减金额、核减原因 | 引用 expense-review 输出 |
| 日期参数 | 出险日期、就诊日期、保单生效日 | 出险日期在保障期内 |
| 被保人信息 | 姓名、年龄、与投保人关系 | 与投保记录一致 |
校验不通过时，输出缺失/异常参数清单，中止理算，提示补充材料。
第三步：调用理算引擎（MCP）
准入和数据校验全部通过后，通过 MCP 调用 calculation-engine：
计算引擎调用超时策略（分档）：
- 简单案件（费用项 ≤ 10 项）：30 秒
- 中等案件（费用项 11–50 项）：60 秒
- 复杂案件（费用项 > 50 项）：120 秒
- 默认：30 秒（可在配置中调整）
超时后执行降级策略，不返回未经计算的预估金额。
MCP调用: calculation-engine.calculate_settlement
├── case_no: 案件号
├── expense_items: 费用明细列表（含核减后金额）
├── deduction_items: 核减项目列表
└── policy_params:
├── deductible: 免赔额
├── payment_ratio: 赔付比例
└── coverage_limit: 保额上限
调用前二次校验：
- 费用明细总额与单据金额是否一致
- 核减金额是否合理（不超过总费用的合理比例）
第四步：理算结果合理性复核
接收 calculation-engine 返回的理算结果，进行合理性检查：
| 复核项 | 检查内容 | 异常处理 |
|---|
| 应赔金额范围 | 是否在 [0, 总费用] 范围内 | 标记异常，转人工复核 |
| 免赔额扣除 | 是否正确扣除 | 不符则标记 |
| 赔付比例应用 | 是否按保单约定比例计算 | 不符则标记 |
| 保额上限 | 是否超过保额上限 | 超限则按上限赔付 |
| 计算过程完整性 | 是否有完整的分项计算明细 | 缺少则要求引擎补全 |
第五步：理算书生成
生成标准化理算书，包含：
- 案件基本信息 — 案件号、保单号、被保人、出险日期
- 费用明细表 — 原始费用、核减金额、核减后费用
- 理算参数 — 免赔额、赔付比例、保额上限
- 理算过程 — 分项计算明细（来自
calculation-engine）
- 理算结论 — 应赔金额（大写+小写）
- 理算数据来源标注 — 引擎名称、版本、调用时间
输出格式
输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。
以结构化 Markdown 输出理算书：
## 理赔理算书
（案件号：XXXXXXXXXX）
### 一、案件信息
...
### 二、费用明细与核减
| 费用项目 | 原始金额 | 核减金额 | 核减后金额 | 核减原因 |
|---------|---------|---------|-----------|---------|
### 三、理算参数
- 免赔额：XXX 元
- 赔付比例：XX%
- 保额上限：XXX 元
### 四、理算过程
（来自 calculation-engine 的详细计算过程）
### 五、理算结论
应赔金额：¥XX,XXX.XX（人民币 XX 万 XX 仟 XX 佰 XX 拾 XX 元 XX 角 XX 分）
### 六、数据来源
理算引擎：calculation-engine vX.X.X
调用时间：YYYY-MM-DD HH:MM:SS
系统依赖
| 依赖系统 | 作用 | 必需 |
|---|
| calculation-engine | 实际金额计算引擎 | 是 |
| claims-system | 案件状态查询、材料获取 | 是 |
| policy-system | 保单参数查询（免赔额、赔付比例等） | 是 |
MCP工具调用
在工作流程的适当步骤，AI可调用以下MCP工具获取数据或执行操作：
| 工作步骤 | MCP工具 | 工具说明 | 输入参数 | 输出用途 |
|---|
| 步骤1：准入审查 | claims-system.get_case_status | 查询案件当前状态 | case_no | 确认案件已立案且未结案 |
| 步骤1：准入审查 | policy-system.check_waiting_period | 检查等待期状态 | policy_no, event_date | 确认出险已过等待期 |
| 步骤2：数据校验 | claims-system.get_case_documents | 获取案件已上传材料 | case_no | 核对材料完整性 |
| 步骤2：数据校验 | policy-system.query_policy | 查询保单基本信息 | policy_no | 获取免赔额、赔付比例等参数 |
| 步骤3：理算计算 | calculation-engine.calculate_settlement | 执行理算计算 | case_no, expense_items, deduction_items, policy_params | 获取应赔金额和计算明细 |
| 步骤3：理算计算 | calculation-engine.verify_calculation_params | 校验理算参数 | case_no, params | 二次确认参数完整性 |
| 步骤4：结果复核 | calculation-engine.get_calculation_result | 获取已完成的理算结果 | case_no | 复核计算结果 |
降级策略：当 calculation-engine 不可用时，AI应提示用户手动提供理算结果或计算参数。该步骤为生成标准化理算书（步骤5）的必需前提；如用户无法提供，暂停流程并明确告知用户："理算引擎不可用，无法继续理算计算。请手动提供[费用明细/免赔额/赔付比例]后重试。" 同时输出已完成的准入审查和数据校验结果，提供手工理算公式供人工计算参考，并标记案件为"理算待定"状态。
关联技能
- 费用逐项审核（
insurance-claim-expense-review）：提供核减建议，作为本技能的输入
- 责任认定（
insurance-claim-liability-exclusion-check）：提供责任认定结论
- 医审核定（
insurance-claim-medical-course-summary）：提供病程梳理和医疗必要性结论
- 核赔决策（
insurance-claim-adjudication-review）：消费本技能输出的理算书，作为核赔审核依据
合规约束
- 不适用边界：本技能不适用于费用医学审查、投保保费测算。当用户需求属于以下场景时应转交其他技能或人工处理：费用医学审查、投保保费测算
- 禁止赔付承诺：不使用"一定能赔""全额赔付"等承诺性表述，理算结果仅为计算结论
- 数据溯源：理算书中的每条金额必须标注计算依据（费用明细、核减结果、保单参数）
- 引擎来源标注：必须明确标注理算结果来自
calculation-engine，不得将引擎计算结果表述为本技能计算
- 隐私保护：被保人姓名、身份证号等敏感信息必须脱敏处理
- 校验不通过不得强制计算：准入审查或数据校验不通过时，必须中止理算，不得调用引擎
审计日志
每次执行后，生成审计日志至 audit/ 目录：
- 技能名称和版本
- 触发时间和用户标识
- 案件号和保单号
- 准入审查通过项/不通过项
- 数据校验结果（通过/缺失项清单）
- MCP调用记录（calculation-engine请求参数哈希、响应状态、耗时）
- 理算结果合理性复核结论
- 最终理算书摘要
Gotchas（踩坑记录）
- 本技能不做实际金额计算：所有金额计算由
calculation-engine 通过 MCP 调用完成。本技能只做准入、校验、调度、复核
- 准入审查是第一道防线：案件状态不对、责任未认定、费用未审核的案子绝不能进入理算引擎
- 数据校验必须逐项核对：费用明细的金额必须等于单价×数量，核减金额必须有明确依据，保单参数必须与系统记录一致。任何一项异常都可能导致理算结果错误
- 引擎调用超时处理：
calculation-engine 调用超时（建议阈值30秒）时，应标记为"理算待定"，不返回未经计算的预估金额
- 核减金额合理性：核减金额超过总费用30%时应触发人工复核，避免过度核减
- 重复计算风险：同一笔费用不得重复计入理算。如费用审核和理算分别核减，需确保逻辑不重复扣除
- 等待期边缘案件：出险日期恰好在等待期最后一天的案件，必须以系统
policy-system.check_waiting_period 的判定结果为准，不得自行推算
测试用例
用例1：标准理算流程
- 输入：案件已立案，责任认定通过，医审通过，费用审核核减1,200元，保单免赔额1,000元，赔付比例80%
- 预期输出：理算书显示准入通过、数据校验通过、引擎调用成功、应赔金额XX元
- 验证点：完整调用
calculation-engine.calculate_settlement
用例2：准入审查失败
- 输入：案件未立案，直接要求理算
- 预期输出：提示"案件未立案，不满足理算准入条件"，中止理算，不调用引擎
- 验证点：准入审查在第一道防线拦截
用例3：数据校验失败
- 输入：费用明细缺少单价字段，保单参数缺失
- 预期输出：输出缺失参数清单，提示补充材料，不调用引擎
- 验证点：数据校验拦截不完整输入
用例4：引擎不可用降级
- 输入：
calculation-engine MCP服务不可用
- 预期输出：告知引擎不可用，输出已完成的准入和校验结果，提供手工理算公式
- 验证点：降级策略生效
结束条件
满足以下任一条件时，结束技能执行并将对话交还给用户：
- 成功输出 — 已完成理算准入审查、数据校验、引擎调用、结果复核，输出标准化理算书
- 准入不通过 — 已明确告知不满足理算准入条件的具体原因
- 数据校验不通过 — 已输出缺失/异常参数清单，提示补充材料
- 引擎不可用 — 已执行降级策略，提供手工理算参考
- 用户满意 — 用户明确表示已获得所需结果
结束前必须确认：用户是否还有其他相关问题需要处理。
