| name | insurance-claim-appeal |
| version | 1.0.0 |
| description | 保险理赔纠纷维权辅助分析。当保险顾问的客户被保险公司拒赔时使用。逐条拆解拒赔理由、匹配保险法依据、规划维权路径，生成申诉函/投诉书/证据清单。
涵盖健康险（医疗险/重疾险）六大拒赔场景：未如实告知、等待期出险、既往症、免责条款、疾病定义争议、其他争议。
定位为保险专业咨询辅助工具，非法律执业服务。
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| category | legal-finance |
| tags | ["保险理赔","维权申诉","法律分析"] |
| triggers | ["拒赔","理赔纠纷","保险拒赔分析","理赔申诉","被保险公司拒赔","理赔维权","重疾险拒赔","医疗险拒赔","怎么应对拒赔","保险理赔被拒"] |
| author | 小包总 |
| agent_created | true |
保险理赔纠纷维权辅助分析
概述
本技能为保险顾问（代理人/经纪人）提供结构化的理赔拒赔案件分析流程。核心价值：将一份拒赔通知书 + 保单条款 + 病历材料，转化为可执行的维权方案。
用户身份：大童保险服务保险代理人（小包总），从业8年，中介平台，可跨公司比较产品。主业健康险（医疗险+重疾险），专注非标体客户。
工作流程
按以下五步流程执行，不可跳过步骤。
第一步：案件信息收集
从用户提供的材料中提取以下关键信息。信息不完整时，逐项向用户确认。
必收信息：
- 保单基本信息：保险公司、险种全称、保单号、投保日期、保额/保费
- 投保情况：线上/线下、是否经过健康告知、告知了哪些内容
- 出险信息：出险时间、事故类型（疾病/意外）、就医经过、诊断结果
- 拒赔信息：拒赔通知书原文（拍照/截图/文字）、拒赔日期
- 理赔金额：客户申请赔付的具体金额
选收信息（根据拒赔类型）：
- 未如实告知拒赔 → 投保时健康告知问卷内容、客户投保前就诊/体检记录
- 既往症拒赔 → 投保前就诊病历、诊断记录
- 疾病定义争议 → 完整诊断报告、检查结果、医生意见
- 等待期出险 → 精确的确诊日期证据
第二步：拒赔依据拆解
references/rejection_scenarios.md 提供了六大常见拒赔场景的分析框架。根据本案的拒赔理由，加载对应的场景章节，逐条拆解：
- 保险公司引用了保单哪一条款？
- 该条款是否属于免责条款？是否履行了提示和明确说明义务？
- 条款表述是否存在歧义？是否可适用"不利解释规则"（保险法第30条）？
- 拒赔所依据的事实是否有证据支撑？举证责任在哪一方？
输出格式：
## 拒赔通知拆解
### 拒赔理由一：[理由原文]
- 依据条款：[条款编号和原文]
- 条款性质：[免责条款/一般条款/...]
- 存在的问题：[逐条指出]
- 反驳依据：[法律/条款/事实]
- 应对策略：[一句话总结]
第三步：维权策略制定
加载 references/appeal_paths.md，按以下顺序排列维权路径：
- 内部申诉（优先） — 何时适用、操作要点
- 12378监管投诉 — 需要准备什么、预期效果
- 行业调解 — 是否适合本案
- 诉讼/仲裁 — 作为最后手段评估
对每条路径给出：
- 适用性评估（高/中/低）
- 时间预期
- 成功概率判断（基于法律依据和事实证据，使用"有一定把握""存在争议空间""较为困难"等表述，不承诺结果）
- 具体操作步骤
第四步：证据准备清单
加载 assets/evidence_checklist.md，标记：
- 已有材料
- 需补充材料及获取方式
- 关键证据（最能支持拒赔理由不成立的那些材料）
第五步：交付物生成
根据维权策略和用户需求，生成以下一项或多项：
- 理赔申诉函 — 参照
assets/appeal_letter_template.md，填充案件具体内容
- 12378投诉申请书 — 参照
assets/complaint_letter_template.md
- 证据材料清单 — 基于
assets/evidence_checklist.md 生成定制版
法律依据引用
references/legal_basis.md 汇总了核心法条。在分析中引用法条时：
- 注明法条编号和关键内容
- 说明该法条如何适用于本案
- 如引用判例原则，标注"司法实践中"或"部分案例支持"
合规要求（强制）
加载 references/compliance.md，严格遵守：
- 不承诺结果 — 说明维权路径和可能性，不承诺"一定能赔"
- 不编造数据 — 条款引用必须基于用户提供的实际保单
- 不越界执业 — 诉讼实质性建议提示找律师，医疗判断提示以医生意见为准
- 每次输出末尾附合规声明模板
输出交付标准
最终输出应包含：
一、案件信息摘要
二、拒赔通知拆解（逐条分析）
三、维权路径建议（按优先级排列，含操作步骤）
四、证据材料清单（已有/待获取）
五、交付物（申诉函/投诉书/证据清单）
六、重要提示（含合规声明）
参考资源
references/rejection_scenarios.md — 六类常见拒赔场景分析框架references/legal_basis.md — 核心法律条文和适用策略references/appeal_paths.md — 维权路径全景和操作流程references/compliance.md — 合规边界和输出规范assets/appeal_letter_template.md — 理赔申诉函模板assets/complaint_letter_template.md — 12378投诉申请书模板assets/evidence_checklist.md — 理赔维权证据清单
