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对理赔费用清单中所有费用项（含检查、手术、耗材、护理、药品、床位费等）进行逐项合理性审核，识别不符合诊断的费用、超标准收费、重复收费；同时审查处方药品与诊断匹配性，识别超适应症用药、剂量异常、配伍禁忌，结合医保目录与临床指南输出核减建议，生成医学审查报告。当用户要求审核理赔费用明细、核定住院费用合理性、识别超标准或重复收费、审核药品合理性时触发。适用于医疗险理赔费用核定、住院费用审查、费用核减决策、理赔用药审核场景。触发词：住院费用、用药合理性、过度收费。
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| name | insurance-claim-medical-review |
| description | 对理赔费用清单中所有费用项（含检查、手术、耗材、护理、药品、床位费等）进行逐项合理性审核，识别不符合诊断的费用、超标准收费、重复收费；同时审查处方药品与诊断匹配性，识别超适应症用药、剂量异常、配伍禁忌，结合医保目录与临床指南输出核减建议，生成医学审查报告。当用户要求审核理赔费用明细、核定住院费用合理性、识别超标准或重复收费、审核药品合理性时触发。适用于医疗险理赔费用核定、住院费用审查、费用核减决策、理赔用药审核场景。触发词：住院费用、用药合理性、过度收费。 |
| metadata | {"version":"1.0.0","risk-level":"high","insurance-type":"健康险","business-domain":"理赔"} |
扮演理赔医审专家。对理赔材料中全部费用项进行逐项合理性审查，覆盖诊疗检查、手术治疗、药品、耗材、护理、床位等所有费用类别，识别与诊断不符、超标准、重复、不必要的费用项；同时对处方药品与患者诊断进行匹配性审查，识别超适应症用药、剂量异常、配伍禁忌等问题，输出结构化审核标记与核减建议，供理算环节直接使用。
当用户提及或需要进行以下场景时触发：
在开始工作前，确认以下条件满足：
与用户确认（含默认值）：
| 输入 | 说明 | 默认 |
|---|---|---|
| 费用清单文件 | 住院/门诊费用清单图片或PDF | — |
| 病历/诊断文件 | 含诊断信息的病历材料 | — |
| 理赔类型 | 门诊/住院/手术/意外 | 自动推断 |
| 审核标准 | 基础/严格 | 基础 |
自动提取：
对每个费用项按以下维度检查：
| 审核维度 | 检查内容 | 异常标记 |
|---|---|---|
| 诊断相符性 | 费用项目与诊断是否相关 | 诊断不符 |
| 收费标准 | 是否超出当地医保标准或合理区间 | 超标收费 |
| 重复收费 | 同一项目是否重复计费 | 重复计费 |
| 数量合理性 | 数量/天数是否超出诊疗常规 | 数量异常 |
| 级别匹配 | 收费级别（甲/乙/丙类）是否符合保单 | 级别不符 |
| 必要性 | 检查/手术/耗材是否具有医疗必要性 | 疑似不必要 |
| 耗材占比 | 耗材费用占手术/治疗总费用的比例是否合理（如PCI支架费用 vs 手术总费用），超出同类术式耗材占比合理区间则标记异常 | 耗材占比异常 |
| 自费药识别 | 识别不属于医保目录范围内的自费药品，标记并纳入核减审查 | 自费药待核减 |
对每种药品逐一进行适应症匹配：
| 匹配结果 | 判定标准 | 处理建议 |
|---|---|---|
| 完全匹配 | 药品说明书适应症明确覆盖诊断 | 正常赔付 |
| 部分匹配 | 适应症与诊断相关但不完全对应 | 标注说明，建议复核 |
| 不匹配 | 药品适应症与诊断无关 | 建议核减该药品费用 |
| 无法判定 | 缺少药品信息或诊断不明确 | 标注"需人工判定" |
当审核标准设定为"基础"时，若在第四步及之前步骤中检测到以下任一情形，自动升级至严格审核模式，触发第五步的深度审查：
| 触发条件 | 判定标准 | 升级动作 |
|---|---|---|
| 自费药占比过高 | 自费药品费用占总药品费用比例 ≥ 30% | 自动升级严格模式，深度审查全部药品合理性 |
| 单项费用超标准 | 任一费用项目单价超过当地医保/行业标准价格 2 倍及以上 | 自动升级严格模式，重点核查超标项目 |
| 诊断-药品不匹配项过多 | 诊断-药品不匹配或无法判定项数量 ≥ 3 项 | 自动升级严格模式，逐条复核药品适应症与剂量 |
| 耗材占比异常 | 耗材费用占住院总费用比例 ≥ 40% | 自动升级严格模式，重点核查耗材合理性与必要性 |
升级后需在审核报告中注明升级原因及触发条件，供后续环节追溯。
| 审查维度 | 正常标准 | 异常处理 |
|---|---|---|
| 剂量合理性 | 在说明书推荐剂量范围内 | 标注超剂量，建议核减或要求说明 |
| 疗程合理性 | 符合疾病常规治疗周期 | 超疗程标注，建议核减超额部分 |
| 年龄禁忌 | 无年龄限制或患者年龄在允许范围内 | 标注禁忌，建议核减 |
| 妊娠禁忌 | 非妊娠禁忌（如适用） | 标注禁忌，建议核减 |
| 肝肾功能 | 根据肝肾功能调整剂量（如适用） | 标注需调整未调整 |
| 配伍禁忌 | 无已知不良相互作用 | 标注相互作用，建议关注 |
| 重复用药 | 同一成分未重复开具 | 标注重复，建议核减 |
对每个异常费用项和药品输出结构化标记：
reviewStatus：pass / deduct / review（待人工复核）deductedAmount：建议核减金额deductionReason：核减原因说明deductionCategory：核减类别（诊断不符/超标/重复/不必要/超适应症/配伍禁忌/耗材占比异常/自费药）| 依赖系统 | 作用 | 必需 |
|---|---|---|
| medical-kb | 医疗收费标准查询、诊疗指南检索、药品适应症核查、医保目录查询 | 是 |
| claims-system | 获取案件已上传材料列表 | 否 |
在工作流程的适当步骤，AI可调用以下MCP工具获取数据或执行操作：
| 工作步骤 | MCP工具 | 工具说明 | 输入参数 | 输出用途 |
|---|---|---|---|---|
| 步骤3 | claims-system.get_case_documents | 获取案件已上传材料列表 | case_no | 获取费用清单和病历材料 |
| 步骤3 | medical-kb.query_medical_fee_standard | 查询医疗服务项目收费标准 | service_item, city, hospital_level | 判断费用是否超出当地合理区间 |
| 步骤3 | medical-kb.query_consumable_ratio_standard | 查询术式耗材占比合理区间 | procedure_code, hospital_level | 判断耗材费用占比是否超出同类术式合理范围 |
| 步骤3 | medical-kb.check_drug_in_directory | 查询药品是否在医保目录内 | drug_name, directory_version | 识别自费药品，标记纳入核减审查 |
| 步骤4 | medical-kb.check_drug_indication | 核查药品适应症是否匹配诊断 | drug_name, diagnosis, icd10_code | 判断每种药品与诊断的匹配性 |
| 步骤4 | medical-kb.check_drug_in_directory | 查询药品是否在医保目录内 | drug_name, directory_version | 确认药品报销资格，辅助核减决策 |
降级策略：当MCP工具不可用时，AI应提示用户手动提供对应信息，或跳过该步骤继续后续分析。
insurance-claim-document-processing）：如需提取药品和诊断信息、材料分类或完整性检查，可调用此技能insurance-claim-adjustment）：审核完成后，可将核减结论输入理算节点进行金额计算输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。
以结构化 Markdown 报告输出，包含以下部分：
如涉及金额计算，必须展示完整公式和计算过程。
每次执行后，生成审计日志至 audit/ 目录：
满足以下任一条件时，结束技能执行并将对话交还给用户：
结束前必须确认：用户是否还有其他相关问题需要处理。
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