anticoagulation

name	anticoagulation
description	Anticoagulation & antiplatelet reference: NOAC/DOAC dosing, warfarin INR, heparin/LMWH, perioperative bridging, DAPT duration, and bleeding reversal. Input patient data → regimen.
triggers	[{"anticoag":"anticoag/anticoagulation/NOAC/DOAC/warfarin/heparin/bridging/DAPT/antiplatelet/抗凝/抗凝药/抗血小板"},{"NOAC":"NOAC/DOAC/dabigatran/rivaroxaban/apixaban/edoxaban/新型口服抗凝药/达比加群/利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班"},{"warfarin":"warfarin/INR/coumadin/华法林/华法令"},{"heparin":"heparin/LMWH/enoxaparin/fondaparinux/UFH/肝素/低分子肝素/依诺肝素"},{"bridging":"bridging/perioperative/periprocedural anticoagulation/桥接/围术期抗凝/术前停药"},{"DAPT":"DAPT/dual antiplatelet/aspirin/clopidogrel/ticagrelor/prasugrel/双抗/双联抗血小板/阿司匹林/氯吡格雷/替格瑞洛"},{"bleeding":"bleeding reversal/anticoagulant reversal/INR high/PCC/idarucizumab/andexanet/抗凝出血/INR过高/抗凝逆转"}]
metadata	{"author":"Cardiology Claude Skills","version":"1.0","languages":["en","zh"]}

Anticoagulation & Antiplatelet · 抗凝与抗血小板管理

当用户提供患者信息后，根据适应证、肾功能、体重等给出具体用药方案。

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一、NOAC/DOAC 标准剂量

1.1 达比加群（Dabigatran，Pradaxa®）

适应证	标准剂量	减量标准
房颤卒中预防	150mg bid	110mg bid（≥80岁 / 合用维拉帕米 / 高出血风险）
DVT/PE 急性期	150mg bid（肝素先行≥5天）	110mg bid

CrCl 调整：

• CrCl ≥30 mL/min → 150mg bid
• CrCl 15-29 → 110mg bid（欧洲）/ 75mg bid（美国）
• CrCl <15 / 透析 → 禁用（欧洲）/ 75mg bid（美国透析患者）

1.2 利伐沙班（Rivaroxaban，Xarelto®）

适应证	剂量
房颤（CrCl >50）	20mg qd 晚餐时服
房颤（CrCl 15-49）	15mg qd
DVT/PE 急性期	15mg bid ×21天 → 20mg qd
二级预防	10mg qd（>6个月后）

CrCl 调整：CrCl <15 / 透析 → 禁用

1.3 阿哌沙班（Apixaban，Eliquis®）

适应证	标准剂量	减量标准（满足≥2项）
房颤	5mg bid	2.5mg bid（年龄≥80 / 体重≤60kg / Cr≥1.5mg/dL）
DVT/PE	10mg bid ×7天 → 5mg bid	—

CrCl 调整：

• CrCl ≥25 → 标准剂量
• CrCl 15-24 → 谨慎使用（数据有限）
• CrCl <15 / 透析 → 5mg bid（美国）/ 谨慎（欧洲）

1.4 依度沙班（Edoxaban，Lixiana®）

适应证	标准剂量	减量标准
房颤	60mg qd	30mg qd（CrCl 15-50 / 体重≤60kg / 合用强效 P-gp 抑制剂）
DVT/PE	60mg qd（肝素先行≥5天）	30mg qd

CrCl <15 / 透析 → 禁用

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二、NOAC 适应证速查

适应证	达比加群	利伐沙班	阿哌沙班	依度沙班
非瓣膜性房颤	✅	✅	✅	✅
DVT/PE 急性	✅	✅	✅	✅
骨科术后 VTE 预防	✅	✅	✅	—
机械瓣膜	❌	❌	❌	❌
中重度二狭	❌	❌	❌	❌
APS（抗磷脂综合征）	❌	❌	❌	❌
妊娠/哺乳	❌	❌	❌	❌

注意：机械瓣、中重度二尖瓣狭窄、抗磷脂综合征 → 只能用华法林！

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三、华法林管理

3.1 目标 INR

适应证	目标 INR
房颤 / DVT / PE	2.0-3.0
机械瓣（主动脉瓣双叶）	2.0-3.0
机械瓣（二尖瓣/三尖瓣/球笼瓣）	2.5-3.5
APS（抗磷脂综合征）	2.5（静脉）/ 2.5-3.0（动脉）

3.2 初始给药方案

住院患者（快速达标）：首日 5-10mg，后续根据 INR 调整 门诊患者（缓慢达标）：2.5-5mg/日起始，3-7天后查 INR

起始同时需重叠肝素/低分子肝素 ≥5 天，直至 INR 连续 2 天达标

3.3 INR 过高处理

INR	处理
>3.0-4.5（无出血）	减量或跳过一次，每周监测
>4.5-10（无出血）	停 1-2 次 / 口服 VitK 1-2.5mg
>10（无出血）	停华法林 / 口服 VitK 2.5-5mg
任何 INR + 大出血	停华法林 / VitK 10mg IV / PCC（4因子）

3.4 华法林围术期桥接

情况	方案
低血栓风险（房颤 CHA₂DS₂-VASc ≤4，VTE>3月）	单纯停药，无需桥接
中血栓风险（房颤 CHA₂DS₂-VASc 5-6，VTE 3-12月）	停药 + 低分子肝素桥接（个体化）
高血栓风险（机械瓣、房颤 CHA₂DS₂-VASc ≥7、VTE<3月、近期卒中）	停药 + 低分子肝素桥接

NOAC 术前停药时间：

药物	低出血风险手术	高出血风险手术
达比加群（CrCl≥80/CrCl 50-79/CrCl 30-49）	24h/36h/48h	48h/72h/96h
利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班 (CrCl≥30)	24h	48h
利伐沙班/阿哌沙班/依度沙班 (CrCl 15-29)	36h	72h

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四、肝素/低分子肝素

4.1 普通肝素（UFH）

AMI 溶栓辅助：60 U/kg 推注（max 4000U）→ 12 U/kg/h 维持（max 1000U/h） ACS PCI：70-100 U/kg 推注（GP IIb/IIIa 合用时 50-70 U/kg） 治疗性抗凝目标：aPTT 为对照 1.5-2.5 倍

4.2 依诺肝素（Enoxaparin）

适应证	剂量
ACS（UA/NSTEMI）	1mg/kg q12h SC
STEMI（保守/溶栓）	30mg IV 推注 → 1mg/kg q12h SC
DVT/PE 治疗	1mg/kg q12h SC 或 1.5mg/kg qd SC
外科 VTE 预防	40mg qd SC

CrCl <30：治疗剂量减为 1mg/kg qd / 预防 30mg qd

4.3 磺达肝癸钠（Fondaparinux）

适应证	剂量
UA/NSTEMI（保守治疗）	2.5mg qd SC
DVT/PE	5mg（<50kg）/ 7.5mg（50-100kg）/ 10mg（>100kg）qd
外科预防	2.5mg qd

CrCl <20：禁用

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五、抗血小板治疗

5.1 常用药物

药物	负荷量	维持量
阿司匹林	150-300mg	75-100mg qd
氯吡格雷	300-600mg	75mg qd
替格瑞洛	180mg	90mg bid
普拉格雷	60mg	10mg qd

5.2 DAPT 时长（2024 更新）

临床场景	DAPT 时长	备注
CCS PCI	1-3 月	高缺血/低出血→延长；反之→缩短
ACS PCI	6-12 月	首选替格瑞洛+阿司匹林
ACS 药物治疗	≥12 月
高出血风险（PRECISE-DAPT≥25）	1-3 月
PCI + 房颤需抗凝	1周-1月	之后单用抗凝（优选NOAC）

5.3 PRECISE-DAPT 评分

因素	分值
年龄	每岁+1（起始50岁）
CrCl	-1/每5mL/min（起始100）
血红蛋白	-1/每1g/L（起始12g/dL）
WBC	+1/每1×10⁹/L（起始5）
既往自发出血	+15

≥25分 → 高出血风险，推荐缩短 DAPT

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六、出血处理与逆转

抗凝药	逆转/止血策略
华法林	VitK 10mg IV缓慢 + PCC（4因子）25-50 U/kg
达比加群	Idarucizumab 5g IV
利伐沙班/阿哌沙班	Andexanet alfa（低剂量400mg bolus+480mg/2h；高剂量800mg bolus+960mg/2h）
依度沙班	Andexanet alfa
肝素	鱼精蛋白 1mg/100U 肝素
依诺肝素	鱼精蛋白 1mg/1mg（8h内）/ 0.5mg/1mg（8-12h）
无逆转剂时	PCC 25-50 U/kg / 氨甲环酸 1g IV

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输出规范

提供用药建议时，格式如下：

╔══════════════════════════════╗
║  💊 抗凝/抗血小板用药方案     ║
╠══════════════════════════════╣
║ 诊断：[房颤/DVT/PE/ACS...]    ║
║ CrCl：X mL/min              ║
║ 体重：X kg                  ║
╠══════════════════════════════╣
║ 📋 推荐方案：                 ║
║  首选：[药物名] [剂量]       ║
║  备选：[药物名] [剂量]       ║
╠══════════════════════════════╣
║ ⚠️ 注意事项：                 ║
║  1. ...                     ║
║  2. ...                     ║
╚══════════════════════════════╝

需询问的信息：年龄、体重、Cr/CrCl、肝功能、合并用药（尤其是 P-gp 抑制剂 / CYP3A4 相互作用）、是否有机械瓣/中重度二狭/APS。