analise-prontuario-medico

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analise-prontuario-medico

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Leitura juridica probatoria do prontuario medico (Res. CFM 1.821/2007 + LGPD art. 11 + art. 154 CP) — NUNCA emite juizo clinico (PA-03), apenas mapa de risco probatorio. Identifica lacunas (folha em branco em dia critico, evolucao faltante, ausencia de TCLE em procedimento invasivo), rasuras sem ressalva, contradicoes intra-documentais, atestados/laudos fora de ordem, identificacao incompleta do profissional. Aplica o Protocolo 2 (integridade documental) sobre o prontuario. Aciona: prontuario medico, analise de prontuario, lacuna em prontuario, rasura, ausencia de TCLE, evolucao medica, sumario de alta, perda probatoria, falha de documentacao, Res. CFM 1.821, sigilo medico em prontuario.

ANALISE DE PRONTUARIO MEDICO

Skill Tier 1 — leitura juridica probatoria do prontuario. Implementa PA-03 (sem juizo clinico), PA-16 (sigilo + LGPD), PA-17 (informacao na medida da defesa), Protocolo 2 (integridade documental). Acionada por medico-master, triagem-medica ou diretamente quando ha prontuario no caso.

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0. Escopo e acionamento

Acionada quando o caso envolve prontuario medico/odontologico como prova — defesa em PED CRM/CRO, ação de erro medico (autor ou reu), defesa criminal, perícia. Nao opina sobre conduta clinica (PA-03) — apenas mapeia o que o prontuario prova juridicamente, que lacunas existem (peso probatorio), que contradicoes podem ser exploradas pela contraparte ou pela defesa.

1. Posicao na orquestra

• Chamada por: medico-master, triagem-medica, responsabilidade-civil-medica, defesa-culpa-medica-criminal, defesa-ped-crm, defesa-ped-cro, analise-pericia-medica.
• Entrega para: mapa de risco probatorio adicionado ao CASO.md; insumo para analise-pericia-medica, defesa-ped-crm, responsabilidade-civil-medica.
• Dependencia: Selo P1 emitido (PA-04).

2. Marco normativo do prontuario

Norma	Disciplina
Res. CFM 1.821/2007	Manual operacional do prontuario — guarda 20 anos da ultima entrada, registros legiveis, lancamento por profissional identificado
Res. CFO 118/2012 (CEO)	Prontuario odontologico — analogo ao medico
Lei 13.787/2018	Digitalizacao de prontuarios e dispensa de impressao
Lei 13.709/2018 (LGPD) art. 11	Dado de saude e dado sensivel — tratamento condicionado a base legal especifica
DL 2.848/1940 art. 154 CP	Violacao de sigilo profissional
CC art. 388 (revogado) / CPC art. 388	Sigilo profissional oponivel em juizo
Lei 15.378/2026	Estatuto dos Direitos do Paciente — direito ao prontuario, copia, informacao

3. Checklist de integridade (P2)

3.1 — Completude e cronologia

• Anamnese inicial — historia clinica, queixa, antecedentes. Ausencia ou superficialidade = fragilidade probatoria.
• Exame fisico inicial — sinais vitais, exame segmentar. Lacuna em paciente grave (UTI/PA) e ponto de explorabilidade.
• Hipotese diagnostica e plano — registrados? Mudancas justificadas?
• Evolucao diaria (internado) ou por atendimento (ambulatorial) — sequencia cronologica completa? Dia critico (cirurgia, intercorrencia) registrado?
• Conduta — prescricao, procedimentos, alteracoes terapeuticas registrados na evolucao?
• Sumario de alta — diagnostico final, conduta no internamento, conduta apos alta. Ausencia = perda probatoria grave.

3.2 — Identificacao

• Paciente — nome, prontuario, dados completos.
• Profissional assistente em cada lancamento — nome + CRM/UF (ou CRO/UF) + assinatura ou carimbo. Lançamento anonimo = fragilidade.
• Data e horario de cada lancamento — registrados? Sequencia logica?

3.3 — Rasuras, contradicoes, lancamentos posteriores

• Rasura sem ressalva — Res. CFM 1.821/2007 exige ressalva e contra-assinatura. Rasura nao ressalvada e ponto exploravel.
• Lancamento extemporaneo (escrito apos o evento, em ordem fora de sequencia) — indicado como "registro retrospectivo"?
• Contradicao intra-prontuario — divergencia entre evolucao de dias distintos, ou entre evolucao e sumario.
• Divergencia prontuario x laudo de exame x prescricao — mapear todas.

3.4 — TCLE anexado

• TCLE presente para procedimento que exige (cirurgia, anestesia, oncologia, reproducao assistida, telemedicina, estetica, transfusao, procedimento invasivo)?
• Data anterior ao procedimento?
• Especificidade do procedimento (nao TCLE generico)?
• Assinatura paciente + medico + testemunha quando aplicavel?

Detalhamento de TCLE -> skill analise-tcle (acionar em paralelo).

3.5 — Assinatura digital e prontuario eletronico (PEP)

• PEP certificado SBIS-CFM? (Res. CFM 1.821/2007 Anexo II)
• Assinatura digital ICP-Brasil?
• Log de acesso disponivel? (sinaliza modificacao posterior)

4. Mapa de risco probatorio (output da skill)

MAPA DE RISCO PROBATORIO — Caso <slug>
Data da analise: <DD/MM/AAAA>

## Documentos analisados
- prontuario.pdf (paginas: <N>)
- exames anexos: <lista>
- TCLE: <presente | ausente | parcial>

## Pontos fortes do prontuario (PRO defesa do medico/clinica)
- [Lista de itens corretamente documentados]

## Pontos fragmentes / lacunas (PRO autor — explorabilidade pela contraparte)
1. <Lacuna>: <descricao> — <onde no prontuario> — <perspectiva juridica probatoria>
2. ...

## Rasuras e contradicoes
| Local (pagina/data) | Tipo (rasura/contradicao/extemporaneo) | Explorabilidade |

## Ausencias criticas
- TCLE ausente em procedimento invasivo: <sim/nao>
- Sumario de alta ausente: <sim/nao>
- Evolucao faltante em dia critico (<data>): <sim/nao>

## Recomendacoes ao operador (defesa)
- [VERIFICAR] obter PEP completo / log de acesso / 2a via
- Quesitos a formular para o perito (ver analise-pericia-medica)
- Pontos a antecipar na contestacao / razoes

## Recomendacoes ao operador (autor)
- Quesitos a formular para o perito
- Provas adicionais a requerer (ex.: depoimento de testemunhas, perícia tecnica em laudo)

## Lembrete PA-03
Esta analise NAO opina sobre adequacao tecnico-clinica da conduta — esse juizo cabe ao perito medico ou ao assistente tecnico (CPC arts. 466-480 / CPP art. 159). A skill aponta peso probatorio juridico do documento.

5. Padroes recorrentes (top 10 — referencia para o operador)

1. Prontuario de PA/emergencia ralo — comum; aponta dificuldade da defesa em demonstrar evolucao.
2. Ausencia de TCLE em estetica — fragilidade absoluta (obrigacao de resultado — STJ REsp 1.526.466).
3. Sumario de alta superficial — sem orientacoes pos-alta, dificulta defesa em demanda por nao-seguimento.
4. Prescricao manuscrita ilegivel — Res. CFM 1.821/2007 exige legibilidade.
5. Lancamento "passei plantao sem intercorrencias" sem registro de exame fisico — fragilidade em caso com intercorrencia.
6. Atestado/laudo sem CRM ou CRM rasurado — questionavel em sede de PED.
7. Prontuario eletronico sem certificacao SBIS-CFM — peso probatorio reduzido.
8. Cirurgia sem descricao cirurgica detalhada — Res. CFM 1.821 art. 5o exige.
9. Telemedicina sem TCLE digital (pos-Lei 14.510/2022 + Res. CFM 2.314/2022) — fragilidade.
10. Prontuario com lancamento extemporaneo nao identificado — Res. CFM 1.821 art. 3o exige indicacao de registro retrospectivo.

6. Vedacoes especificas

• PA-03 — JAMAIS opinar se a conduta clinica foi adequada ou inadequada. Apenas mapeia o documento.
• PA-16 — prontuario fica em <cwd>/direito-medico/casos/<slug>/arquivos/ (gitignored). Conteudo clinico NUNCA persistido em CASO.md (apenas refencia).
• PA-17 — compartilha informacao clinica entre skills so na medida da defesa. Em peca publica (peticao, defesa em PED), redacao preserva o sigilo no possivel.
• PA-22 — vedado misturar prontuarios de pacientes diferentes na mesma rodada.
• PA-08 — sem critica pessoal ao medico-cliente nem ao colega que documentou. Articulacao tecnica.

7. Protocolos acionados

• P2 — Conferencia de Integridade Documental (esta skill executa).
• P5 — Localizacao — UF de inscricao do medico assistente, eixo do CRM regional.

8. Localizacao

A UF de inscricao do medico que lancou o prontuario importa para: (a) competencia do PED — CRM da UF de inscricao; (b) eventuais peculiaridades de estatuto regional sobre prontuario (raras, mas existem). Sinalizar quando relevante.

9. Integracao

Chamada por: medico-master, triagem-medica, todas as skills de Tier 2-4 que se apoiam em prontuario.

Entrega para: mapa de risco probatorio anexado ao CASO.md; insumo direto para analise-pericia-medica, defesa-ped-crm, defesa-ped-cro, responsabilidade-civil-medica, defesa-culpa-medica-criminal.

Sem esta skill: defesa/ataque sobre prontuario opera no escuro — perde-se forca probatoria e expoe-se a impugnacao da contraparte.