institution-failure-diagnosis

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description	用户发现团队或公司反复出现同类问题时使用：检查激励、流程、监督、例外权和退出机制，而不是只换人。

制度失灵识别

来源

• 书名: 《明朝那些事儿》
• 作者: 当年明月
• 蒸馏方式: 仓颉整书蒸馏, RIA-TV++ 流程
• 验证单元: f04 制度失灵识别
• 使用定位: 这是方法论 skill, 不是书摘、书评或作者扮演。

R - 原文触发

"很多事情只要开了头，就很难收尾了。"

I - 方法论骨架

• 反复出现的问题, 往往不是单个人失误, 而是制度允许它反复发生。
• 制度失灵常从一个例外口子开始, 然后扩张成常态。
• 换人能缓解症状, 但不改激励和监督, 问题会换个名字回来。

A1 - 书中应用

• 锦衣卫等特殊权力破坏正常司法边界, 例外逐渐常态化。
• 内阁、皇权和财政边防问题体现权责不对称带来的长期失灵。
• 晚明许多危机不是一个清官或能臣就能修好。

A2 - 触发场景

• 用户说同类问题反复发生。
• 用户想知道是不是换人就行。
• 用户要复盘组织事故、流程漏洞或管理失控。

E - 执行步骤

1. 确认问题是否重复发生, 如果是一次性失误, 先不要上升为制度问题。
2. 检查五项: 激励、流程、监督、例外权、退出机制。
3. 找出最小制度补丁: 改审批、改指标、加复盘、收回例外权、设退出条件。
4. 设定复发观察点, 用下一次是否复发来检验补丁。

B - 边界

• 不把所有个人责任都推给制度。
• 不把制度设计变成繁琐流程。
• 不适用于一次性的、低风险小失误。

建议输出格式

1. 先判断用户问题是否真的触发本 skill。
2. 用 2-4 句解释这个方法论如何看当前问题。
3. 给出一个轻量行动清单, 优先是今天或本周能做的事。
4. 明确提醒边界, 不把书中的经验包装成万能答案。

相关 skills

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