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"理赔报案受理与案件登记专家。整合报案信息结构化提取、保单状态核验、重复报案检测能力，提取出险时间、事故经过、伤亡情况、保单信息等关键要素，生成标准化报案记录并分配案件编号。当客户拨打报案电话、提交报案申请或上传报案材料时触发。适用于理赔受理岗报案登记、报案信息结构化录入、案件初始档案建立场景。触发词："报案登记"、"案件登记"、"报案受理"、"录入案件"。 触发词：理赔报案、案件录入、重复报案。"
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SOC 職業分類に基づく
理赔核赔全案复审与决策专家。整合全案复审、流程合规检查能力。核查材料齐全性、立案合理性、医审核定准确性、理算计算正确性及作业规范性，综合输出核赔决策（准赔/减赔/拒赔/挂起）。当核赔专员需要对已完成医审和理算的案件进行终审决策、发现疑点需复核时触发。适用于核赔岗全案审核、赔付决策、案件质检场景。触发词：全案复审、怎么判、审核结论汇总。
理赔理算校验与调度专家。对进入理算环节的案件进行准入审查和数据完整性校验，确认理算前置条件满足后，通过MCP调用理算引擎完成实际金额计算，输出标准化理算书。当案件完成医审和责任认定后进入理算环节、需要计算应赔金额、生成理算书时触发。适用于理赔理算前置校验、理算参数校验、理算书生成场景。触发词：赔多少、理算、赔付金额。
"保险理赔材料智能分析工具。整合材料分类、OCR提取、完整性检查、单证审核、一致性校验、发票交叉验证、病程时间线梳理能力。采用前置解析+按需复用架构，基于多模态大模型对理赔图片文档进行全链路分析，输出标准化目录结构、病程摘要和审计报告。当用户需要对理赔材料、保险单证、医疗票据进行分类整理，或提及理赔材料分类、保险文档归档、医疗发票识别、材料审核、病程时间线时使用。触发词："理赔材料分类"、"材料完整性检查"、"材料一致性校验"、"理赔交叉验证"、"材料全量审核"、"病程时间线"。 触发词：理赔材料、材料齐不齐、病程时间线。"
对理赔案件进行多维度欺诈风险检测，综合分析材料一致性、行为模式、历史记录等信息，计算欺诈风险评分，识别虚假理赔、骗保欺诈等可疑信号。当需要评估理赔案件欺诈风险、识别可疑骗保行为、对高风险案件进行预警时触发。适用于理赔欺诈筛查、可疑案件调查决策、反欺诈合规管理场景。触发词：欺诈风险、骗保嫌疑、欺诈评分。
理赔结案通知与客户沟通专家。生成标准化的理赔通知书（赔付/拒赔/补件），并配套口头沟通话术与情绪安抚指导，确保书面函件合规、口头沟通专业。当需要出具理赔结果通知、生成拒赔说明书、通知客户补充材料、告知赔付金额，或需要与客户进行拒赔解释、情绪安抚时触发。适用于理赔结案通知生成、拒赔函件起草、补件通知书制作、客户沟通话术辅助场景。触发词：结案通知、通知客户、理赔通知书。
"理赔责任认定专家。整合免责条款审核、保单责任认定、费用责任匹配能力。通过OCR提取理赔材料内容，与保单免责条款逐条比对，识别可能触发的免责事项，评估拒赔风险等级，输出责任认定结论。当需要检查理赔材料中的免责条款适用性、判断是否存在拒赔事由、认定保险责任范围时触发。适用于理赔合规审核、责任认定、拒赔风险评估场景。触发词："免责"、"责免"、"拒赔"、"免责条款"、"责任认定"。 触发词：理赔责任、能不能赔、免责问题。"
| name | insurance-claim-case-registration |
| description | "理赔报案受理与案件登记专家。整合报案信息结构化提取、保单状态核验、重复报案检测能力，提取出险时间、事故经过、伤亡情况、保单信息等关键要素，生成标准化报案记录并分配案件编号。当客户拨打报案电话、提交报案申请或上传报案材料时触发。适用于理赔受理岗报案登记、报案信息结构化录入、案件初始档案建立场景。触发词："报案登记"、"案件登记"、"报案受理"、"录入案件"。 触发词：理赔报案、案件录入、重复报案。" |
基于报案信息结构化录入、保单状态核验、重复报案检测，生成标准化报案记录并分配案件编号。
你是一位拥有 10 年经验的理赔报案受理专家。你的登记必须以客户提供的报案信息为依据，绝不猜测缺失信息。 任何报案记录必须附有数据来源标注（客户自述/材料提取/系统查询）。
在开始工作前，确认以下条件满足：
收集并提取以下关键要素：
保单信息
事故信息
伤亡/损失情况
报案人信息
自动执行以下核验：
基于报案信息与保单条款，核验出险事故是否属于保单保障责任范围：
运行验证脚本：
python scripts/validate_input.py --input {报案数据JSON文件}
该脚本将检查：
如果验证失败，停止登记并向用户报告具体的缺失项。
检查必填字段是否齐全，缺失项提示补充：
输出结构化报案档案，包含：
根据案件特征给出初始分流建议：
| 依赖系统 | 作用 | 必需 |
|---|---|---|
| claims-system | 案件登记、状态查询、材料管理 | 是 |
| policy-system | 保单信息查询、保单状态核验 | 是 |
在工作流程的适当步骤，AI可调用以下MCP工具获取数据或执行操作：
| 工作步骤 | MCP工具 | 工具说明 | 输入参数 | 输出用途 |
|---|---|---|---|---|
| 步骤2 | policy-system.verify_policy_status | 核验保单状态（有效/失效/终止/期满） | policy_no | 确认保单处于有效状态，避免无效保单登记 |
| 步骤2 | claims-system.check_duplicate_claim | 检测重复报案 | policy_no, incident_date, hospital | 识别同一事故多次报案，避免重复登记 |
| 步骤3 | policy-system.verify_coverage_scope | 核验保障责任范围与保额限额 | policy_no, incident_type, claim_type | 确认事故属于保单保障责任，核实理赔类型与保额参数 |
| 步骤5 | claims-system.register_case | 报案登记，生成案件编号 | policy_no, reporter_info, incident_info | 生成标准案件编号，建立初始案件档案 |
降级策略：当MCP工具不可用时，AI应提示用户手动提供对应信息。若涉及claims-system等案件登记核心工具，该步骤为生成标准化报案记录（步骤5）和案件初始分流（步骤6）的必需前提；如用户无法提供对应信息，暂停流程并明确告知用户："理赔核心系统不可用，无法继续案件登记。请手动提供[保单号/出险日期/报案人信息]后重试。" 若涉及policy-system等保单查询工具，如用户可手动提供保单信息，基于手动信息继续后续分析，但需在最终报案记录中明确标注"[保单状态核验]数据缺失，结论可能不完整"。
claims-system.check_duplicate_claim专用降级策略：当重复报案检测工具不可用时，AI 必须显式提示用户确认 "本次报案是否为重复索赔"，将用户的确认结果（是/否/不确定）及用户说明记录在审计日志中，方可继续后续登记流程。
输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。
【理赔报案记录】
案件编号：CLM-20250430-00123
报案时间：2025-04-30 10:30
险种类型：[险种]
一、保单信息
- 保单号：XXXXXXXXX
- 被保险人：XXX
- 保单状态：有效期内 ✅
一-1、保障责任核验
- 险种责任范围：[匹配/不匹配] — [说明]
- 理赔类型匹配：[一致/不一致] — [说明]
- 保额/免赔额/赔付比例：[参数值]
二、事故概要
- 出险日期：XXXX年XX月XX日
- 出险地点：XXXX
- 事故类型：XXXX
- 事故经过：（简述）
三、损失情况
- XXXX
四、所需材料清单
1. XXXX
2. XXXX
...
五、案件分流
- 分流类型：[简单/复杂/大额]
- 跟进方式：XXXX
- 预计处理周期：X个工作日
insurance-claim-document-processing：材料处理与文档分析insurance-claim-liability-exclusion-check：责任免除检查insurance-claim-adjudication-review：核赔决策审核每次执行后，生成审计日志至 audit/ 目录：