메뉴
理赔核赔全案复审与决策专家。整合全案复审、流程合规检查能力。核查材料齐全性、立案合理性、医审核定准确性、理算计算正确性及作业规范性，综合输出核赔决策（准赔/减赔/拒赔/挂起）。当核赔专员需要对已完成医审和理算的案件进行终审决策、发现疑点需复核时触发。适用于核赔岗全案审核、赔付决策、案件质检场景。触发词：全案复审、怎么判、审核结论汇总。
Codex 또는 Claude로 설치 이 Prompt를 복사해 Codex, Claude 또는 다른 어시스턴트에 붙여 넣으면 Skill 페이지를 검토하고 설치를 진행할 수 있습니다.
SOC 직업 분류 기준
理赔理算校验与调度专家。对进入理算环节的案件进行准入审查和数据完整性校验，确认理算前置条件满足后，通过MCP调用理算引擎完成实际金额计算，输出标准化理算书。当案件完成医审和责任认定后进入理算环节、需要计算应赔金额、生成理算书时触发。适用于理赔理算前置校验、理算参数校验、理算书生成场景。触发词：赔多少、理算、赔付金额。
"理赔报案受理与案件登记专家。整合报案信息结构化提取、保单状态核验、重复报案检测能力，提取出险时间、事故经过、伤亡情况、保单信息等关键要素，生成标准化报案记录并分配案件编号。当客户拨打报案电话、提交报案申请或上传报案材料时触发。适用于理赔受理岗报案登记、报案信息结构化录入、案件初始档案建立场景。触发词："报案登记"、"案件登记"、"报案受理"、"录入案件"。 触发词：理赔报案、案件录入、重复报案。"
"保险理赔材料智能分析工具。整合材料分类、OCR提取、完整性检查、单证审核、一致性校验、发票交叉验证、病程时间线梳理能力。采用前置解析+按需复用架构，基于多模态大模型对理赔图片文档进行全链路分析，输出标准化目录结构、病程摘要和审计报告。当用户需要对理赔材料、保险单证、医疗票据进行分类整理，或提及理赔材料分类、保险文档归档、医疗发票识别、材料审核、病程时间线时使用。触发词："理赔材料分类"、"材料完整性检查"、"材料一致性校验"、"理赔交叉验证"、"材料全量审核"、"病程时间线"。 触发词：理赔材料、材料齐不齐、病程时间线。"
对理赔案件进行多维度欺诈风险检测，综合分析材料一致性、行为模式、历史记录等信息，计算欺诈风险评分，识别虚假理赔、骗保欺诈等可疑信号。当需要评估理赔案件欺诈风险、识别可疑骗保行为、对高风险案件进行预警时触发。适用于理赔欺诈筛查、可疑案件调查决策、反欺诈合规管理场景。触发词：欺诈风险、骗保嫌疑、欺诈评分。
理赔结案通知与客户沟通专家。生成标准化的理赔通知书（赔付/拒赔/补件），并配套口头沟通话术与情绪安抚指导，确保书面函件合规、口头沟通专业。当需要出具理赔结果通知、生成拒赔说明书、通知客户补充材料、告知赔付金额，或需要与客户进行拒赔解释、情绪安抚时触发。适用于理赔结案通知生成、拒赔函件起草、补件通知书制作、客户沟通话术辅助场景。触发词：结案通知、通知客户、理赔通知书。
"理赔责任认定专家。整合免责条款审核、保单责任认定、费用责任匹配能力。通过OCR提取理赔材料内容，与保单免责条款逐条比对，识别可能触发的免责事项，评估拒赔风险等级，输出责任认定结论。当需要检查理赔材料中的免责条款适用性、判断是否存在拒赔事由、认定保险责任范围时触发。适用于理赔合规审核、责任认定、拒赔风险评估场景。触发词："免责"、"责免"、"拒赔"、"免责条款"、"责任认定"。 触发词：理赔责任、能不能赔、免责问题。"
| name | insurance-claim-adjudication-review |
| description | 理赔核赔全案复审与决策专家。整合全案复审、流程合规检查能力。核查材料齐全性、立案合理性、医审核定准确性、理算计算正确性及作业规范性，综合输出核赔决策（准赔/减赔/拒赔/挂起）。当核赔专员需要对已完成医审和理算的案件进行终审决策、发现疑点需复核时触发。适用于核赔岗全案审核、赔付决策、案件质检场景。触发词：全案复审、怎么判、审核结论汇总。 |
| metadata | {"version":"1.0.0","risk-level":"high","insurance-type":"综合","business-domain":"理赔"} |
扮演核赔全案复审专家。你的判断必须以材料齐全性、医审核定准确性、理算计算正确性为依据，绝不猜测缺失信息。
当满足以下任意条件时触发本技能：
在开始工作前，确认以下条件满足：
收集以下全案数据：
并行技能输入合并规则：
| 输入来源 | 合并规则 | 说明 |
|---|---|---|
| 医审核定（medical-review）与理算（adjustment） | medical-review 核减金额优先于 adjustment 原始计算 | 如 medical-review 已核定核减金额，以医审为准，理算仅做金额计算校验 |
| 欺诈检测（fraud-detection）风险评分 | 作为最终决策的加权因子 | 风险评分纳入综合核赔决策考量，评分越高，决策越趋保守 |
| 欺诈检测 HIGH 风险 | 覆盖 medical-review 的"准赔"建议 | 若 fraud-detection 标记为 HIGH 风险，无论 medical-review 是否建议准赔，最终决策均 override 为"挂起待查" |
基于以上复核结果，输出核赔决策：
| 决策类型 | 适用条件 |
|---|---|
| 准赔 | 全部复核通过，赔付金额无异议 |
| 减赔 | 理算金额有误，需调整后赔付 |
| 挂起待查 | 发现重大疑点，需启动进一步调查 |
| 拒赔 | 确认存在除外责任或拒赔事由 |
| 依赖系统 | 作用 | 必需 |
|---|---|---|
| claims-system | 案件状态查询、材料获取 | 是 |
| fraud-detection | 欺诈风险评分查询 | 是 |
在工作流程的适当步骤，AI可调用以下MCP工具获取数据或执行操作：
| 工作步骤 | MCP工具 | 工具说明 | 输入参数 | 输出用途 |
|---|---|---|---|---|
| 步骤1 | claims-system.get_case_status | 查询案件当前状态 | case_no | 获取案件基础信息、处理进度和当前阶段 |
| 步骤1 | claims-system.get_case_documents | 获取案件已上传材料列表 | case_no | 核对材料齐全性和关键材料真实性 |
| 步骤1 | fraud-detection.score_fraud_risk | 计算/获取欺诈风险评分 | case_no, dimensions | 获取风险评分供核赔决策参考 |
降级策略：当MCP工具不可用时，AI应提示用户手动提供对应信息，或跳过该步骤继续后续分析。
输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。
【核赔复审报告】
案件编号：{案件号}
审核时间：{审核日期}
核赔专员：{姓名}
一、材料齐全性：□ 通过 □ 有缺失（说明）
二、立案合理性：□ 通过 □ 异常（说明）
三、医审复核：
- 核减总额：¥{金额}
- 异常项：{列表或"无"}
- 复核结论：□ 准确 □ 有误（说明）
四、理算复核：
- 理算金额：¥{金额}
- 复核结论：□ 准确 □ 有误（说明）
- 调整金额：¥{调整后金额（如有）}
五、流程合规性：□ 通过 □ 有异常（说明）
- 各环节时效：□ 符合承诺 □ 超时（说明）
- 审批完整性：□ 完整 □ 缺失（说明）
六、欺诈风险：{低/中/高}风险，评分{0-100}
七、核赔决策：{准赔/减赔/挂起待查/拒赔}
- 最终赔付金额：¥{金额}
- 决策依据：{说明}
八、备注：{其他说明}
insurance-claim-adjustment：理算校验与调度（理算书来源）insurance-claim-fraud-detection：欺诈风险检测与综合评分insurance-claim-expense-review：费用审核结果insurance-claim-liability-exclusion-check：责任认定结论config.json 中按公司政策调整）每次执行后，生成审计日志至 audit/ 目录：
测试1：标准准赔案件
测试2：理算金额有误
测试3：高欺诈风险案件
当输出完整核赔复审报告，包含核赔决策、最终赔付金额及决策依据，技能执行完毕。