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理赔核赔全案复审与决策专家。整合全案复审、流程合规检查能力。核查材料齐全性、立案合理性、医审核定准确性、理算计算正确性及作业规范性，综合输出核赔决策（准赔/减赔/拒赔/挂起）。当核赔专员需要对已完成医审和理算的案件进行终审决策、发现疑点需复核时触发。适用于核赔岗全案审核、赔付决策、案件质检场景。触发词：全案复审、怎么判、审核结论汇总。
기본적으로 소스를 먼저 확인하는 Prompt가 선택됩니다. 직접 명령으로 전환하거나 로컬 사본을 다운로드할 수도 있습니다.
설치 여부를 결정하기 전에 SKILL.md와 SkillsMP에 표시된 보조 파일을 읽어 보세요.
SOC 직업 분류 기준
Codex 또는 Claude로 설치 이 Prompt를 복사해 Codex, Claude 또는 다른 어시스턴트에 붙여 넣으면 Skill 페이지를 검토하고 설치를 진행할 수 있습니다.
직접 명령은 검토 Prompt를 거치지 않습니다. 실행하기 전에 소스를 확인하세요.
npx skills add https://github.com/aliyun/qwen-dianjin --skill insurance-claim-adjudication-review명령은 한 줄로 유지됩니다. 복사하기 전에 가로로 스크롤해 전체 내용을 확인하세요.
로컬 사본을 원하시나요? SkillsMP에서 현재 제공할 수 있는 파일을 다운로드하세요.
SKILL.md 표시 중
"保险理赔材料智能分析工具。整合材料分类、OCR提取、完整性检查、单证审核、一致性校验、发票交叉验证、病程时间线梳理能力。采用前置解析+按需复用架构，基于多模态大模型对理赔图片文档进行全链路分析，输出标准化目录结构、病程摘要和审计报告。当用户需要对理赔材料、保险单证、医疗票据进行分类整理，或提及理赔材料分类、保险文档归档、医疗发票识别、材料审核、病程时间线时使用。触发词："理赔材料分类"、"材料完整性检查"、"材料一致性校验"、"理赔交叉验证"、"材料全量审核"、"病程时间线"。 触发词：理赔材料、材料齐不齐、病程时间线。"
"理赔责任认定专家。整合免责条款审核、保单责任认定、费用责任匹配能力。通过OCR提取理赔材料内容，与保单免责条款逐条比对，识别可能触发的免责事项，评估拒赔风险等级，输出责任认定结论。当需要检查理赔材料中的免责条款适用性、判断是否存在拒赔事由、认定保险责任范围时触发。适用于理赔合规审核、责任认定、拒赔风险评估场景。触发词："免责"、"责免"、"拒赔"、"免责条款"、"责任认定"。 触发词：理赔责任、能不能赔、免责问题。"
对理赔费用清单中所有费用项（含检查、手术、耗材、护理、药品、床位费等）进行逐项合理性审核，识别不符合诊断的费用、超标准收费、重复收费；同时审查处方药品与诊断匹配性，识别超适应症用药、剂量异常、配伍禁忌，结合医保目录与临床指南输出核减建议，生成医学审查报告。当用户要求审核理赔费用明细、核定住院费用合理性、识别超标准或重复收费、审核药品合理性时触发。适用于医疗险理赔费用核定、住院费用审查、费用核减决策、理赔用药审核场景。触发词：住院费用、用药合理性、过度收费。
| name | insurance-claim-adjudication-review |
| description | 理赔核赔全案复审与决策专家。整合全案复审、流程合规检查能力。核查材料齐全性、立案合理性、医审核定准确性、理算计算正确性及作业规范性，综合输出核赔决策（准赔/减赔/拒赔/挂起）。当核赔专员需要对已完成医审和理算的案件进行终审决策、发现疑点需复核时触发。适用于核赔岗全案审核、赔付决策、案件质检场景。触发词：全案复审、怎么判、审核结论汇总。 |
| metadata | {"version":"1.0.0","risk-level":"high","insurance-type":"综合","business-domain":"理赔"} |
扮演核赔全案复审专家。你的判断必须以材料齐全性、医审核定准确性、理算计算正确性为依据，绝不猜测缺失信息。
当满足以下任意条件时触发本技能：
在开始工作前，确认以下条件满足：
收集以下全案数据：
并行技能输入合并规则：
| 输入来源 | 合并规则 | 说明 |
|---|---|---|
| 医审核定（medical-review）与理算（adjustment） | medical-review 核减金额优先于 adjustment 原始计算 | 如 medical-review 已核定核减金额，以医审为准，理算仅做金额计算校验 |
| 欺诈检测（fraud-detection）风险评分 | 作为最终决策的加权因子 | 风险评分纳入综合核赔决策考量，评分越高，决策越趋保守 |
| 欺诈检测 HIGH 风险 | 覆盖 medical-review 的"准赔"建议 | 若 fraud-detection 标记为 HIGH 风险，无论 medical-review 是否建议准赔，最终决策均 override 为"挂起待查" |
基于以上复核结果，输出核赔决策：
| 决策类型 | 适用条件 |
|---|---|
| 准赔 | 全部复核通过，赔付金额无异议 |
| 减赔 | 理算金额有误，需调整后赔付 |
| 挂起待查 | 发现重大疑点，需启动进一步调查 |
| 拒赔 | 确认存在除外责任或拒赔事由 |
| 依赖系统 | 作用 | 必需 |
|---|---|---|
| claims-system | 案件状态查询、材料获取 | 是 |
| fraud-detection | 欺诈风险评分查询 | 是 |
在工作流程的适当步骤，AI可调用以下MCP工具获取数据或执行操作：
| 工作步骤 | MCP工具 | 工具说明 | 输入参数 | 输出用途 |
|---|---|---|---|---|
| 步骤1 | claims-system.get_case_status | 查询案件当前状态 | case_no | 获取案件基础信息、处理进度和当前阶段 |
| 步骤1 | claims-system.get_case_documents | 获取案件已上传材料列表 | case_no | 核对材料齐全性和关键材料真实性 |
| 步骤1 | fraud-detection.score_fraud_risk | 计算/获取欺诈风险评分 | case_no, dimensions | 获取风险评分供核赔决策参考 |
降级策略：当MCP工具不可用时，AI应提示用户手动提供对应信息，或跳过该步骤继续后续分析。
输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。
【核赔复审报告】
案件编号：{案件号}
审核时间：{审核日期}
核赔专员：{姓名}
一、材料齐全性：□ 通过 □ 有缺失（说明）
二、立案合理性：□ 通过 □ 异常（说明）
三、医审复核：
- 核减总额：¥{金额}
- 异常项：{列表或"无"}
- 复核结论：□ 准确 □ 有误（说明）
四、理算复核：
- 理算金额：¥{金额}
- 复核结论：□ 准确 □ 有误（说明）
- 调整金额：¥{调整后金额（如有）}
五、流程合规性：□ 通过 □ 有异常（说明）
- 各环节时效：□ 符合承诺 □ 超时（说明）
- 审批完整性：□ 完整 □ 缺失（说明）
六、欺诈风险：{低/中/高}风险，评分{0-100}
七、核赔决策：{准赔/减赔/挂起待查/拒赔}
- 最终赔付金额：¥{金额}
- 决策依据：{说明}
八、备注：{其他说明}
insurance-claim-adjustment：理算校验与调度（理算书来源）insurance-claim-fraud-detection：欺诈风险检测与综合评分insurance-claim-expense-review：费用审核结果insurance-claim-liability-exclusion-check：责任认定结论config.json 中按公司政策调整）每次执行后，生成审计日志至 audit/ 目录：
测试1：标准准赔案件
测试2：理算金额有误
测试3：高欺诈风险案件
当输出完整核赔复审报告，包含核赔决策、最终赔付金额及决策依据，技能执行完毕。