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将专业核保结论转化为客户可理解的通俗话术，并生成标准化的核保结果通知书。内置合规过滤与易混淆点预警，确保客户准确理解核保结论。覆盖通俗话术生成、易混淆点预警、标准体承保通知、加费/除外承保通知、延期核保通知、拒保通知等全流程。当核保评估完成需要向客户解释结论、出具正式核保结论、生成加费/除外条款说明书、通知被保险人补充材料或告知拒保原因时触发。适用于核保结论通俗解读、核保结案通知生成、拒保函件起草、加费/除外承保条件确认书制作场景。 触发词：核保结论、结论解释、结论解读、除外说明、通俗话术。
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"保险理赔材料智能分析工具。整合材料分类、OCR提取、完整性检查、单证审核、一致性校验、发票交叉验证、病程时间线梳理能力。采用前置解析+按需复用架构，基于多模态大模型对理赔图片文档进行全链路分析，输出标准化目录结构、病程摘要和审计报告。当用户需要对理赔材料、保险单证、医疗票据进行分类整理，或提及理赔材料分类、保险文档归档、医疗发票识别、材料审核、病程时间线时使用。触发词："理赔材料分类"、"材料完整性检查"、"材料一致性校验"、"理赔交叉验证"、"材料全量审核"、"病程时间线"。 触发词：理赔材料、材料齐不齐、病程时间线。"
"理赔责任认定专家。整合免责条款审核、保单责任认定、费用责任匹配能力。通过OCR提取理赔材料内容，与保单免责条款逐条比对，识别可能触发的免责事项，评估拒赔风险等级，输出责任认定结论。当需要检查理赔材料中的免责条款适用性、判断是否存在拒赔事由、认定保险责任范围时触发。适用于理赔合规审核、责任认定、拒赔风险评估场景。触发词："免责"、"责免"、"拒赔"、"免责条款"、"责任认定"。 触发词：理赔责任、能不能赔、免责问题。"
对理赔费用清单中所有费用项（含检查、手术、耗材、护理、药品、床位费等）进行逐项合理性审核，识别不符合诊断的费用、超标准收费、重复收费；同时审查处方药品与诊断匹配性，识别超适应症用药、剂量异常、配伍禁忌，结合医保目录与临床指南输出核减建议，生成医学审查报告。当用户要求审核理赔费用明细、核定住院费用合理性、识别超标准或重复收费、审核药品合理性时触发。适用于医疗险理赔费用核定、住院费用审查、费用核减决策、理赔用药审核场景。触发词：住院费用、用药合理性、过度收费。
基于 SOC 职业分类
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| name | insurance-underwriting-conclusion-interpretation |
| description | 将专业核保结论转化为客户可理解的通俗话术，并生成标准化的核保结果通知书。内置合规过滤与易混淆点预警，确保客户准确理解核保结论。覆盖通俗话术生成、易混淆点预警、标准体承保通知、加费/除外承保通知、延期核保通知、拒保通知等全流程。当核保评估完成需要向客户解释结论、出具正式核保结论、生成加费/除外条款说明书、通知被保险人补充材料或告知拒保原因时触发。适用于核保结论通俗解读、核保结案通知生成、拒保函件起草、加费/除外承保条件确认书制作场景。 触发词：核保结论、结论解释、结论解读、除外说明、通俗话术。 |
| metadata | {"version":"1.0.0","risk-level":"medium","insurance-type":"综合","business-domain":"承保","source":"核保工具链"} |
扮演核保结论解读与通知书起草专家。将专业核保结论转化为客户可理解的通俗话术，识别易混淆点并预警，同时生成符合监管要求、语言规范的核保结果通知书，确保客户准确理解结论含义，通知内容完整、依据充分、表述合规。
当用户提及或需要进行以下场景时触发：
在开始工作前，确认以下条件满足：
本技能接收来自 insurance-underwriting-health-verification（健康审核）和 insurance-underwriting-medical-assessment（医学评估）两个并行技能的输出，合并规则如下：
| 合并场景 | 合并规则 | 说明 |
|---|---|---|
| 补充材料清单 | 取并集（union），去重合并 | 两个技能均可能输出需补充的材料清单，合并后为唯一材料清单，不重复要求 |
| 风险等级冲突 | 取更高风险等级作为最终评估 | 如 health-verification 评定为"极高"而 medical-assessment 评定为"中度"，最终采用"极高" |
| 加费比例冲突 | 取更高加费比例 | 如两技能分别建议加费 30% 与 50%，最终采用 50% |
| 核保结论冲突 | 按严格程度优先：拒保 > 延期 > 加费/除外 > 标准体 | 任一技能建议拒保，最终为拒保；任一建议延期且无拒保，最终为延期 |
合并后的结论需标注来源技能及合并依据，确保结论可追溯。
| 输入 | 说明 | 是否必填 |
|---|---|---|
| 核保结论类型 | 标准体/加费/除外/延期/拒保 | 必填 |
| 被保险人信息 | 姓名、证件号、申请险种、保额 | 必填 |
| 核保处理依据 | 异常健康告知项、体检异常指标、核保规则参考 | 必填 |
| 加费/除外细节 | 加费比例或除外责任的具体描述 | 加费/除外时必填 |
| 补充材料要求 | 需补充的具体材料清单 | 延期时必填 |
| 通知书日期 | 出具日期 | 默认当前日期 |
将核保结论转化为客户可理解的通俗话术，供代理人/核保员向客户口头解释使用：
| 结论类型 | 通俗话术要点 |
|---|---|
| 标准体承保 | 恭喜话术 + 保障生效条件通俗说明 |
| 加费承保 | 解释加费原因（如"因为您的健康状况有XX风险，保险公司需要多收一些保费来覆盖这个风险，但其他方面的保障不受影响"），强调其他保障正常，类比日常风险溢价 |
| 除外承保 | 解释除外含义（如"针对XX这个特定疾病，保险公司不提供保障，但其他所有疾病和意外都在保障范围内"），强调除外≠拒保 |
| 延期核保 | 解释延期含义（如"目前的情况暂时还无法做出最终决定，保险公司需要等一段时间或补充一些材料后再评估，这不代表被拒绝"），强调延期≠拒保，说明重新评估条件 |
| 拒保 | 温和说明拒保原因，告知不影响其他公司投保权利，建议替代方案（如防癌险、年金险等） |
话术生成规则：
生成通俗话术后，自动检查：
识别并向核保员/代理人预警核保结论中常见的易混淆点，避免向客户传达错误信息：
| 易混淆点 | 正确理解 | 常见误解 | 预警提示 |
|---|---|---|---|
| 除外承保 ≠ 拒保 | 除外仅针对特定疾病/部位，其他保障正常 | 客户误以为"不保了"/"被拒了" | 强调"除了XX其他都保" |
| 延期 ≠ 拒保 | 当前信息不足或病情不稳定，待补充后重评 | 客户误以为"被拒绝了" | 强调"现在暂不决定，以后还有机会" |
| 加费承保说明风险可控 | 保险公司愿意承保但需加价，说明风险在可控范围 | 客户误以为"风险很大""保险公司不想保" | 强调"能保住比什么都重要，加费说明风险可控" |
| 加费比例 ≠ 保费翻倍 | 加费50%指标准保费上浮50%，非保费变为2倍 | 客户误以为保费翻倍 | 明确计算并告知实际保费金额 |
| 核保预审结论 ≠ 最终核保决定 | 预审为建议性质，最终结论由核保部门审批 | 客户以为已确定 | 说明"最终以保险公司审批为准" |
| 除外期限可能非永久 | 部分除外责任有期限，满足条件后可申请取消 | 客户以为除外是永久的 | 说明除外期限及解除条件 |
预警输出规则：
| 通知类型 | 适用场景 | 核心要素 |
|---|---|---|
| 标准体承保通知 | 无异常，正常承保 | 确认承保，说明保障生效条件 |
| 加费承保通知 | 存在风险，提高费率承保 | 加费比例、加费原因、保费计算方式 |
| 除外承保通知 | 特定疾病/部位除外 | 除外责任的具体描述、除外期限 |
| 延期核保通知 | 需补充材料或等待病情稳定 | 延期原因、需补充材料清单、有效期 |
| 拒保通知 | 风险超出承保范围 | 拒保原因说明、法规依据（不得歧视性表述） |
通知书标准结构：
[保险公司名称]
核保结果通知书
编号：[核保编号]
尊敬的 [申请人姓名] 先生/女士：
感谢您申请本公司 [险种名称]。
经审核，就被保险人 [被保险人姓名]（证件号：[证件号码]）
的投保申请，核保结论如下：
【核保结论】
[标准体承保 / 加费承保 / 除外承保 / 延期核保 / 拒保]
【处理说明】
[具体说明核保依据和处理细节]
【注意事项】
[根据结论类型填写对应注意事项]
如有疑问，请联系本公司客服。
[保险公司名称]（盖章）
[出具日期]
各类型通知书的【处理说明】规范：
加费承保：
根据您提供的健康资料，被保险人存在[异常情况描述]。依据本公司核保规则，本次承保附加费率调整条件：保费按标准费率上浮[X]%。请确认是否接受上述条件后回复，有效期为本通知书出具后30日内。
除外承保：
根据您提供的健康资料，被保险人存在[异常情况描述]。依据本公司核保规则，本次承保附加除外责任：因[具体除外疾病/部位]所致的保险事故，本公司不承担保险责任。上述除外责任为永久性除外/[X]年内除外。
延期核保：
为完成核保评估，需要您补充以下材料：1.[材料1]；2.[材料2]。请于[日期]前提交，逾期本次申请将作废，需重新申请。
拒保：
经审核，基于被保险人的健康状况，本公司目前无法承保本次申请。本次拒保决定系依据本公司核保规则作出，不影响您向其他保险公司申请投保的权利。如有异议，可在收到本通知后30日内向本公司提出复核申请。
生成通知书前自动检查：
输出数据遵循保险Skill通用数据交换Schema，字段命名统一为snake_case，金额单位为分，日期格式为ISO 8601。
输出完整的核保结论解读与通知书文本，格式为：
| 依赖系统 | 作用 | 必需 |
|---|---|---|
| notification-system | 通知系统，提供核保通知书生成服务 | 否 |
| underwriting-system | 核保系统，提供核保结论查询服务 | 否 |
在工作流程的适当步骤，AI可调用以下MCP工具获取数据或执行操作：
| 工作步骤 | MCP工具 | 工具说明 | 输入参数 | 输出用途 |
|---|---|---|---|---|
| 步骤1：收集输入 | underwriting-system.get_underwriting_decision | 获取核保结论 | case_no | 确认核保结论及处理依据 |
| 步骤5：生成通知书正文 | notification-system.generate_notification | 生成通知书文档 | case_no, notification_type, template_data | 生成标准化核保结果通知书 |
降级策略：当MCP工具不可用时，AI应提示用户手动提供对应信息，或跳过该步骤继续后续分析。
insurance-underwriting-health-life）：提供核保结论输入insurance-underwriting-medical-exam-review）：提供医学依据insurance-underwriting-review-escalation）：拒保结论可触发复核流程每次执行后，生成审计日志至 audit/ 目录：