acao-tea-multidisciplinar

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acao-tea-multidisciplinar

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Acao contra operadora por negativa/limitacao de tratamento multidisciplinar de Transtorno do Espectro Autista (TEA) — terapia ABA, fonoaudiologia, terapia ocupacional, psicologia, psicomotricidade, equoterapia, musicoterapia, integracao sensorial. Aplica Lei 12.764/2012 (Lei Berenice Piana — TEA equiparado a deficiencia para fins legais) + Lei 13.146/2015 (LBI) + Lei 14.454/2022 (Rol exemplificativo) + RN ANS 469/2021 + RN ANS 539/2022 (cobertura ilimitada de sessoes para TEA) + Sum. 469/608 STJ + Tema 990 pos-Lei 14.454. Vedacao de limite numerico de sessoes (RN 539). Vedacao de exigencia de habilitacao especifica da clinica (criterio cientifico aceito basta). Tutela de urgencia — janela neurodesenvolvimental tempo-critica (0-6 anos, depois 7-12). Conservadorismo (PA-21). Aciona: TEA negado, autismo plano de saude, terapia ABA, fonoaudiologia TEA, terapia ocupacional TEA, RN 539, RN 469, Lei 12.764, Berenice Piana, sessoes ilimitadas, janela neurodesenvolvimental, neurodivergente.

ACAO TEA — TRATAMENTO MULTIDISCIPLINAR

Skill Tier 5 — acao contra operadora por negativa/limitacao de tratamento multidisciplinar do TEA. Implementa PA-04, PA-10 (Lei 14.454 + Tema 990), PA-11 (RN ANS em atualizacao), PA-13, PA-14, PA-15, PA-21. Acionada por medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.

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0. Escopo e acionamento

Acao do paciente neurodivergente (TEA) — geralmente crianca representada pelos responsaveis — contra operadora por: (a) negativa de terapia ABA; (b) limitacao numerica de sessoes (geralmente 40 por especialidade ano); (c) recusa de clinica especifica indicada pelo medico; (d) glosa de profissionais especializados; (e) negativa de tratamentos correlatos (equoterapia, musicoterapia, integracao sensorial). Pre-requisito: laudo medico (neuropediatra/psiquiatra infantil) + CID F84 + plano terapeutico multidisciplinar.

1. Posicao na orquestra

• Chamada por: medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.
• Aciona: tutela-urgencia-plano-saude (modelo unificado), validador-legislacao-vigente (RN ANS atual), revisao-final-medica.
• Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria de quantum.

2. Marco normativo

Norma	Conteudo
Lei 12.764/2012	Politica Nacional de Protecao TEA — equiparado a deficiencia
Lei 13.146/2015 (LBI)	Estatuto da Pessoa com Deficiencia
Lei 9.656/1998	Coberturas obrigatorias
Lei 14.454/2022	Rol exemplificativo
Lei 7.853/1989	Direitos da PCD
Lei 8.069/1990 (ECA)	Crianca/adolescente — protecao integral
RN ANS 469/2021	Cobertura ampla TEA
RN ANS 539/2022	Vedacao de limite numerico de sessoes TEA [VERIFICAR atualizacao]
RN ANS 465/2021+	Rol vigente
CDC art. 6o III/VIII + 14 + 47 + 51	Direitos consumeristas
CDC art. 27	Prescricao 5a
CF art. 227	Prioridade absoluta da crianca
CPC 300 / 537	Tutela + astreintes

Jurisprudencia:

• STJ Sum. 469 (CDC em planos)
• STJ Sum. 608 (CDC em coletivos)
• Tema 990 STJ pos-Lei 14.454 — Rol exemplificativo
• STJ AgInt REsp 1.876.543 (cobertura ABA em TEA) [VERIFICAR jurisprudencia atual]
• TJSP / TJRJ — jurisprudencia consolidada — tutela quase sempre concedida

3. Tipos de negativa e teses

Negativa	Tese
"Limite de 40 sessoes/ano"	RN 539/2022 veda limite — coberta integralmente
"ABA nao consta no Rol"	Lei 14.454 + RN 469 + jurisprudencia consolidada
"Clinica nao credenciada"	LBI + CDC + ausencia de equivalencia na rede
"Habilitacao especifica da clinica"	Criterio cientifico aceito basta — sem cartorial
"Equoterapia/musicoterapia experimentais"	Distinguir — sao terapias adjuvantes reconhecidas (literatura)
"Apenas profissional padrao"	Plano terapeutico do medico assistente prevalece (autonomia tecnica)
"Idade limite"	Vedada — janela tempo-dependente; jovens/adultos tambem tem direito
Glosa de transporte/material	Acessorios essenciais ao tratamento devem ser cobertos
Carencia	Lei 9.656 art. 12 V "c" emergencia; tratamento iniciado deve continuar

4. Janela tempo-critica (tutela)

Janela neurodesenvolvimental tempo-dependente (literatura — [VERIFICAR SBP/ABRAPIA]):

• 0-2 anos — intervencao precoce maximiza ganhos
• 2-6 anos — janela ouro
• 7-12 anos — ainda ganhos relevantes
• 13+ anos — manutencao + habilidades funcionais

Cada mes sem tratamento adequado e perda potencial irreversivel. Argumento periculum nuclear na tutela.

5. Estrutura da tese (5 eixos)

1. TEA = deficiencia legal (Lei 12.764 + LBI) — protecao reforcada
2. CDC + CF 227 — prioridade absoluta (em criancas)
3. RN ANS 469 + 539 — cobertura ampla, sem limite numerico
4. Lei 14.454 + Tema 990 — Rol exemplificativo
5. Janela tempo-critica — periculum demonstrado por literatura

6. Tutela de urgencia (CPC 300)

Fumus: Lei 12.764 + LBI + RN 539 (sessoes ilimitadas) + Lei 14.454 + jurisprudencia consolidada.

Periculum: janela neurodesenvolvimental — perda de ganhos a cada mes sem tratamento; literatura SBP.

Pedido: custeio integral (todas as terapias + numero indicado pelo medico) + astreintes proporcionais + bloqueio SISBAJUD.

7. Memoria de quantum (P3 + PA-21)

Item	Base
Custeio integral do plano terapeutico	Cotacoes da clinica especializada
Reembolso de desembolsos	Selic + restituicao em dobro CDC 42 se cobranca abusiva
Dano moral autonomo	Conservador (PA-21) — atraso desenvolvimental
Astreintes	Proporcionais — paciente vulneravel reforca peso

8. Esqueleto FIRAC

PETICAO INICIAL — Civel com tutela
EXMO. SR. JUIZ DE DIREITO DA ___ VARA CIVEL/INFANCIA DE [Cidade/UF]

[CRIANCA], representada por [RESPONSAVEL], qualificacao,
por {{ADVOGADO_NOME}} OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}},
em face de [OPERADORA] CNPJ ___

I — FATOS — diagnostico TEA (CID F84), plano terapeutico, negativa/limitacao
   (referencia CASO.md)

II — ISSUE — negativa/limitacao viola Lei 12.764 + LBI + RN 469/539 + Lei 14.454?

III — DIREITO
  III.1 Regime — CDC 14 (PA-15) + Sum. 469 STJ
  III.2 Lei 12.764/2012 — TEA equiparado a deficiencia
  III.3 LBI Lei 13.146/2015 — protecao integral
  III.4 RN ANS 469/2021 + RN 539/2022 — sessoes sem limite numerico
  III.5 Lei 14.454/2022 + Tema 990 STJ pos-lei — Rol exemplificativo
  III.6 CF art. 227 + ECA — prioridade absoluta
  III.7 Inversao do onus — CDC 6o VIII (PA-14)
  III.8 Janela tempo-critica — periculum reforcado (literatura SBP)

IV — PEDIDOS
  IV.1 Tutela: custeio integral do plano terapeutico (terapias + numero indicado
        medicamente) + astreintes R$ ___ proporcionais + SISBAJUD em descumprimento
  IV.2 Procedencia + reembolso com Selic + restituicao em dobro (CDC 42)
        se cobranca abusiva
  IV.3 Dano moral autonomo (PA-21)
  IV.4 Inversao do onus
  IV.5 Honorarios

[Cidade, data] — {{ADVOGADO_NOME}} | OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}}

RESSALVA (PA-05).

9. Documentos obrigatorios

1. Apolice + cobertura
2. Carteirinha do paciente
3. Laudo medico do neuropediatra/psiquiatra infantil — CID F84 + grau (DSM-5)
4. Plano terapeutico multidisciplinar — detalhamento por especialidade + numero de sessoes + frequencia + duracao
5. Negativa formal da operadora
6. Relatorio da clinica/profissionais indicados
7. Eventual laudo de PCD (LBI art. 2o)
8. Comprovacao de menoridade (se crianca) + responsabilidade familiar

10. Casos tipicos

• Crianca 4 anos — diagnostico recente — ABA prescrita 40h/semana: operadora aprova 20h — Lei 14.454 + RN 539 vencem.
• Adolescente 13 anos — TEA leve — terapias mantidas com ganhos: cobertura continuada — sem corte por idade.
• TEA + comorbidade (TDAH, ansiedade): plano terapeutico ampliado — cobertura por CID composto.
• Equoterapia/musicoterapia em centro especifico: terapia adjuvante reconhecida — operadora questiona — literatura SBP defende.
• Mudanca de plano (negocia carencia): Lei 9.656 — portabilidade especial (RN ANS).
• Atendimento domiciliar TEA: cruzar com acao-home-care.

11. Vedacoes especificas

• PA-03 / PA-06 — sem opinar sobre conduta clinica/terapeutica; sem orientacao ao paciente/responsavel sobre quanto/qual terapia (e o medico assistente).
• PA-10 — Tema 990 pos-lei + RN 539 vigentes.
• PA-11 — RN ANS atualizada [VERIFICAR].
• PA-13 — Lei 12.764 + LBI + Lei 14.454 + RN com identificacao precisa.
• PA-14 — inversao do onus.
• PA-21 — quantum/astreintes conservadores.

12. Protocolos acionados

• P1 — Selo (RN ANS + Tema STJ atual).
• P3 — memoria de quantum.
• P5 — JE comarca do domicilio do consumidor (CDC 101 I); eventual Vara da Infancia em crianca (ECA art. 148).
• P6 — revisao-final-medica.

13. Integracao

Chamada por: medico-master, triagem-medica, tutela-urgencia-plano-saude.

Entrega para: peticao inicial com tutela + memoria -> revisao-final-medica -> operador.

Sem esta skill: acao TEA generica que ignora RN 539 (sessoes ilimitadas) + Lei 14.454 + janela tempo-critica — perda de tutela e cobertura limitada.