| name | credenciamento-plano-saude |
| description | Contratos e contencioso de credenciamento de clinica/hospital/medico com operadoras de planos de saude. Aplica Lei 9.656/1998 art. 17 (dever de cobertura assistencial em rede credenciada + dever de informacao do descredenciamento ao beneficiario) + RN ANS 365/2014 (regras de credenciamento + descredenciamento substitutivo) + Lei 9.961/2000 art. 32 (ressarcimento ao SUS — operadora deve reembolsar SUS quando beneficiario usa rede publica) + ADI 1.931. Aborda glosa de procedimento (Lei 9.656 + RN 305/2012), descredenciamento unilateral (substitutivo x sem substituicao — beneficiario protegido), revisao de tabela praticada, contrato de credenciamento por hospital x medico individual. Sinaliza ressarcimento ao SUS como obrigacao tributaria-administrativa da operadora. Aciona: credenciamento ANS, descredenciamento hospital, glosa procedimento, RN 365, Lei 9.961 ressarcimento SUS, tabela TUSS, contrato credenciamento, revisao tabela operadora, ADI 1.931.
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CREDENCIAMENTO COM PLANO DE SAUDE
Skill Tier 6 — consultivo e contencioso para credenciamento e descredenciamento. Implementa PA-04, PA-13, PA-15 (CDC 14 reflexo), PA-20. Acionada por medico-master, triagem-medica (modo consultivo), constituicao-sociedade-medica, acao-rescisao-coletivo (descredenciamento ja realizado).
0. Escopo e acionamento
Consultivo e contencioso para (a) credenciamento de clinica/hospital/medico com operadora; (b) descredenciamento unilateral pela operadora; (c) glosa de procedimentos (recusa de pagamento pos-atendimento); (d) revisao de tabela TUSS praticada (defasada vs custo real); (e) ressarcimento ao SUS (Lei 9.961/2000 art. 32 — obrigacao da operadora). Pre-requisito: Selo P1 + contrato de credenciamento + historico de glosas/tabelas.
1. Posicao na orquestra
- Chamada por:
medico-master, triagem-medica, constituicao-sociedade-medica, acao-rescisao-coletivo.
- Aciona:
validador-legislacao-vigente, revisao-final-medica, contrato-prestacao-medica (clausulas internas).
- Entrega para: minuta de contrato + parecer + eventual peticao contenciosa.
2. Marco normativo
| Norma | Conteudo |
|---|
| Lei 9.656/1998 art. 17 | Cobertura assistencial via rede credenciada + dever de informar descredenciamento |
| Lei 9.961/2000 | Cria ANS |
| Lei 9.961/2000 art. 32 + ADI 1.931 | Ressarcimento ao SUS — operadora reembolsa SUS quando beneficiario usa rede publica |
| RN ANS 365/2014 | Credenciamento + descredenciamento (substitutivo) [VERIFICAR atual] |
| RN ANS 305/2012 | Glosa — regulamento [VERIFICAR] |
| RN ANS 412/2016 | Portabilidade especial |
| RN ANS 195/2009 + 309/2012 | Reajuste coletivo |
| RN ANS 471/2021 | TUSS — tabela unificada |
| CC art. 421 + 422 | Funcao social + boa-fe |
| CDC art. 14 + 39 + 51 IV/X | Objetiva + abusivas |
| Sum. 469 / 608 STJ | CDC |
| CPC 300 / 537 | Tutela |
| Lei 8.078/90 art. 7o paragrafo unico (relacao acessoria) | Aplicacao reflexa |
Jurisprudencia:
- STJ REsp 1.826.505/SP — credenciado pode contestar descredenciamento abusivo
- STJ AgInt REsp 1.876.543 (descredenciamento substitutivo + comunicacao previa)
- STF ADI 1.931 — constitucionalidade do ressarcimento SUS (Lei 9.961 art. 32)
- TJSP/TJRJ — glosa abusiva quando ausente justificativa tecnica documentada
3. Cenarios (matriz)
| Cenario | Frente | Tese |
|---|
| Negativa de credenciamento | Consultivo + contencioso | Geralmente nao ha direito subjetivo a credenciar; operadora tem autonomia (limitada por abusividade e discriminacao) |
| Descredenciamento substitutivo | Lei 9.656 + RN 365 | Operadora deve oferecer substituto na mesma regiao com cobertura equivalente |
| Descredenciamento sem substituicao | Lei 9.656 + Sum. 608 | Vedado — beneficiario afetado pode acionar (vide acao-rescisao-coletivo) |
| Glosa de procedimento | RN 305 + Lei 9.656 | Glosa exige fundamentacao tecnica; sem ela, cobranca devida |
| Tabela TUSS defasada | Lei 9.656 + RN 471 | Renegociacao com base em custo + razoabilidade |
| Ressarcimento ao SUS | Lei 9.961 art. 32 + ADI 1.931 | Operadora reembolsa SUS — defesa em execucao fiscal eventual |
| Cobranca direta do beneficiario apos atendimento | CDC 39 V | Vedada se procedimento coberto — restituicao em dobro |
4. Descredenciamento — analise (Lei 9.656 + RN 365)
Substitutivo (admitido):
- Operadora descredencia + comunica beneficiarios em 30 dias (RN 365)
- Apresenta rede alternativa equivalente na mesma regiao
- Beneficiarios tem direito a continuidade de tratamento em curso (Tema 1.082 STJ)
Sem substituicao (vedado):
- Falta substituto equivalente na regiao
- Beneficiarios tem direito a manutencao da rede ou portabilidade especial (RN 412)
- Acoes do Tier 5 —
acao-rescisao-coletivo
5. Glosa — analise (RN 305 + Lei 9.656)
Requisitos para glosa legitima:
- Justificativa tecnica documentada — porque a operadora considera o procedimento nao coberto/excessivo
- Comunicacao formal ao prestador com prazo para recurso
- Cobertura conforme apolice + Lei 9.656 — coerencia com Rol e exclusoes
- Auditoria pos-pagamento limitada — sem desvio de finalidade
Defesa do prestador (clinica/hospital/medico) em glosa:
- Comprovacao tecnica do procedimento (laudo + prontuario)
- Indicacao medica fundamentada
- Codigos TUSS corretos
- Cobertura no Rol ou criterios Lei 14.454
6. Ressarcimento ao SUS (Lei 9.961 art. 32)
Quando ha: beneficiario de plano usa rede SUS (urgencia em hospital publico, transplante SUS, etc.).
Mecanismo: ANS apura + cobra da operadora (via TRU — Tabela de Ressarcimento por Unidade).
Defesa da operadora em execucao fiscal:
- Comprovacao de que ja prestou cobertura
- Identificacao incorreta do beneficiario
- Inadimplencia da operadora ja sanada (atualizacao TRU)
- Prescricao 5a
[VERIFICAR jurisprudencia]
7. Clausulas criticas — contrato de credenciamento
| Clausula | Conteudo |
|---|
| Objeto + procedimentos cobertos | Lista TUSS + exclusoes expressas |
| Tabela praticada + reajuste | Periodicidade + indice (custo medico medico — IPCA-Saude) |
| Pagamento | Prazo (15-45d), forma, juros de mora |
| Glosa | Procedimento + prazo para recurso + restituicao se improcedente |
| Auditoria pos-pagamento | Limites + boa-fe |
| Exclusividade — vedada | (sob pena de pejotizacao + abusividade) |
| Padrao tecnico | Sem ingerencia tecnica da operadora — autonomia clinica preservada |
| Sigilo + LGPD | Compartilhamento limitado a operacao do plano |
| Rescisao | Aviso 60d + substituicao (RN 365) |
| Foro / Arbitragem | JE comarca + arbitragem |
8. Esqueleto — Parecer de descredenciamento
PARECER — Descredenciamento por Operadora
I — CONSULTA — descricao do ato + impacto financeiro/operacional
II — ANALISE
II.1 Modalidade: substitutivo ou sem substituicao
II.2 Conformidade RN 365 — prazo + comunicacao + substituto
II.3 Continuidade obrigatoria — Tema 1.082 STJ (beneficiarios em tratamento)
II.4 Direito a indenizacao da clinica/hospital — rarissimo; geralmente
contratual (multa por rescisao injustificada)
II.5 Direito dos beneficiarios — manutencao ou portabilidade RN 412
III — ESTRATEGIA
III.1 Caminho administrativo — ANS (Notificacao ou Termo de Compromisso)
III.2 Caminho judicial — acao da clinica + acoes individuais beneficiarios
(Tier 5 — `acao-rescisao-coletivo`)
IV — RESSALVA (PA-05).
[Cidade, data] — {{ADVOGADO_NOME}} | OAB/{{OAB_UF}} {{OAB_NUMERO}}
9. Casos tipicos
- Hospital regional descredenciado: Tema 1.082 + RN 365 — acao da clinica + acoes individuais.
- Glosa massiva de cirurgia bariatrica: auditoria pos-pagamento abusiva — recurso interno + judicial.
- Tabela TUSS de honorario medico defasada 50% em 10a: renegociacao + eventual revisional.
- Recusa de credenciamento: geralmente sem direito subjetivo, salvo discriminacao caracterizada.
- Cobranca direta do paciente apos atendimento coberto: CDC 39 V — restituicao em dobro.
- Ressarcimento SUS em curso: defesa em execucao + verificacao da TRU.
10. Vedacoes especificas
- PA-03 — sem opinar conduta clinica (a tese e juridico-contratual).
- PA-10 / PA-11 — RN ANS atualizadas
[VERIFICAR].
- PA-13 — Lei 9.656 + Lei 9.961 + RN com identificacao precisa.
- PA-20 — sem cross-sell tributario-fiscal (slot generico em execucao fiscal).
11. Protocolos acionados
- P1 — Selo (RN ANS atual).
- P3 — memoria de decisao (administrativo x judicial).
- P5 — JE comarca + JF se ressarcimento SUS (CF 109 I).
- P6 —
revisao-final-medica.
12. Localizacao
JE comarca da clinica/hospital. Execucao fiscal de ressarcimento SUS na JF. ANS em Brasilia (administrativo).
13. Integracao
Chamada por: medico-master, triagem-medica, constituicao-sociedade-medica, acao-rescisao-coletivo.
Entrega para: parecer + minuta + eventual peticao -> revisao-final-medica -> operador.
Sem esta skill: contratos de credenciamento sem clausulas anti-glosa + ausencia de articulacao Lei 9.656/RN 365 + ressarcimento SUS ignorado — riscos financeiros para clinica/hospital.
